附件一
广州市安全文明绿色施工样板工地
申 报 表
建设单位 （盖章）
工程名称
工程地点
申报单位 （盖章） 单位联系人 电话
工地联系人 电话
申报时间 年 月 日
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广州市建筑业联合会制表
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工程名称 施工许可证编号 项目安全监督站 建设单位 （代建单位） 施工单位 项目经理 总监理工程师 单位名称 工程地点 临时施工许可文号 监 督 号 监理单位 安全生产许可证号 建造师注册证号 监理工程师注册证号 参建内容 结构类型 工作量(万元) 参建 单位 工程类型 项目概况 工程造价 层数（地上） 房建项目进度 （万元） 建筑面积 层数（地下） （平方米） 基础（±0以下） 开始日期 计划完成日期 主体（±0以上） 开始日期 计划完成日期 安装装饰 市政或其他项目进度 开始日期 计划完成日期 开始日期 计划完成日期 开始日期 计划完成日期 开始日期 计划完成日期 0-30% 30%-70% 70%-100% 项目是否参评省级（安全文明示范序号 1 项目提供的资料内容 2 3 4 5 6 □）（绿色施工□）奖项工地 页数 — 13 —
份数 材 料 名 称 《建筑工程施工许可证》或临时施工许可批文 《建设工程安全监督申报表》或监督通知书 《建筑废弃物处置（排放）证》 广州市建筑工地创建安全文明绿色施工样板工地备案表 施工单位中标通知书、监理单位中标通知书 参建单位施工合同
7 8 9 绿色施工实施项目计划表 项目经理注册建造师证及安全培训证（B证） 专职安全负责人安全生产考核合格证 10 项目总监注册执业资格证、注册证 施工单位: 申 报单 位意见 监理单位： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 参建单位1： 参建单位2： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 参建单位3： 参建单位意见 — 14 —
申 报单位需说明事项 检评组 施工阶段评审 阶段评分 检评分 安监站 绿色施工 环保 节水 节材 节地 节能 评价核定项数 项 项 项 项 项 1 2 3 4 5 1 基础施工（0-30%） 2 结构施工（30%-70）装饰安装3 （70%-100%） 评选工作办公室审核结论： 样板工地审核小组审定结论： 最 终 审 定 年 月 日 年 月 日
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