附表1 文件编号：
2006年度大连市医疗机构药品集中招标采购
资格证明材料
（投标人主体册）
投标人名称： 投标人序号：
（加盖投标人公章）
投标品种数：
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附表2
投 标 药 品 信 息 汇 总 表
投标药品序号 规格包装 通用名 商品名 剂型 （小包装）（大包装） 5ml:0.4g ××× 注射液 5支/盒 300盒/件 溶媒结晶粉针 1.0g 10支/盒 50盒/件 支 支 单最新零售价依质量 零售价 位 据（物价批文） 层次 （元） 计价格[2001]632号 桂价格[2001]275号 GMP 最新 生产企业 备 注 投标人序号： 投标人名称（加盖公章）： 投标品种数： 联系人： 联系电话： 第__页 共__页 流水序号 文件编号 1 甲磺酸培氟沙星注020－J－123xxx（例） 射液 －003 注射用头孢拉定精020－J－123xxx（例） 氨酸盐 －004 2 专利
注：1、“投标药品序号”指该药品通用名称在招标药品目录内所对应的序号。
2、“单位”一栏中，注射剂、滴眼剂、软膏剂、乳膏剂为支（或瓶）；片剂、胶囊剂、颗粒剂、口服液为盒、袋、瓶等。“单位”应与“最新零售价”相对应。
“最新零售价”应为最新正式公布零售价格。
3、生产企业名称不能为集团名称，应为实际生产该产品的分厂名称。该表药品排列顺序应以生产企业为单位（即同一厂家的产品排在一起）。 4、如果使用会员企业的电子文档，须在该投标产品的“备注”栏用括号注明“电子文档”。
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附表3
投 标 人 基 本 情 况
投标人名称： 投标人序号： 投标人所在地： 投标人联系电话： 投标人传真： 投标人通信地址： 邮 编： 投标人2005年全年销售额： 投标人法人代表： 被授权人名称： 被授权人联系电话（包括手机）：
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附表4
2006年度大连市医疗机构药品集中招标采购
配 送 承 诺 书
作为合法的药品经营企业： (投标人名称)完全具备《2006年度大连市医疗机构药品集中招标采购招标文件》要求的配送能力。
在此承诺对 (药品生产企业或进口药品的一级代理商名称)所生产(代理)的 (药品名称、剂型、规格、包装)组织配送并作出以下配送承诺：
一、 保证在上述药品中标（成交）后，严格按照《招标文件》和招标人的要求，提供全面、 完善的配送服务。具体的药品配送协议，由药品批发企业与药品生产企业另行订立。上述双方间的权利义务关系与招标人无关。
二、如果上述药品中标（成交），将按照《招标文件》的规定对招标人组织货源并进行配送。
三、对中标(成交)药品的配送承担责任。严格按照《招标文件》要求保证对所有招标人临床用药的及时配送，对用药需求量不同和偏远地区的招标人不做区别对待。否则招标人有权取消上述药品中标（成交）资格。
四、配送时间严格按照《配送时间及伴随服务承诺》所承诺时间执行。 承诺期限为： 2006 年 12月 1 日至 2007 年 11 月 30日。 投标人名称(盖章)： 注：1、承诺期限至少应至2007年 11月30日。
2、药品名称栏不够填写时可按该格式打印或另行附表，附表须加盖投标人公章。 3、本承诺书应为原件，请投标人做好备份。
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附表5 文件编号：
2006年度大连市医疗机构药品集中招标采购
资格证明材料
（生产企业材料册）
投标人名称: 投标人序号:
（加盖投标人公章）
生产企业名称: 投标产品（名称、剂型、规格、包装） 1、 2、 3、
4、 5、
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