1、 质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）： 2、 质量缺陷产生的主要原因： 3、 对工程的安全性、使用功能和通用影响分析： 4、处理方案，或不处理原因分析： 5、保留意见（保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由）： 保留意见人 （签名） （或保留意见单位及责任人，盖公章，签名） 6、参建单位和主要人员 1）施工单位： （盖公章） 质检部门负责人： （签 名） 技术负责人： （签 名） 2）设计单位： （盖公章） 设计代表： （签 名） 【二类质量缺陷参加】 3）监理单位： （盖公章） 监理工程师： （签 名） 总监理工程师： （签 名） 4）项目法人： （盖公章） 现场代表： （签 名） 技术负责人： （签 名） 【三类质量缺陷参加】 填表说明： 1、本表由监理单位组织填写。 2、本表应采用钢笔或中性笔，用深蓝色或黑色墨水填写。字迹应规范、工整、清晰。