氏征性。昂伯氏征阴性。 辅 助 检 查 无 初步诊断
1、脑梗塞（右侧前循环） 2、高血压病2级（极高危） 3、冠心病 4、肺部感染
主治医师：张雄智 主任医师：潘 燕
2016.04.14 19:17 首次病程记录
李长林，男性，51岁，以“左侧肢体无力5天”为主诉于2016.04.14 18:49入院。（一）病历特点：1.男性，有高血压病、冠心病史多年；2.急性起病，进行性加重；5天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力，不能持物、行走，不伴头痛、头晕，无恶心、呕吐。无复视、肢体麻木、饮水发呛，无抽搐、意识障碍、大小便障碍。持续不好转，在外院按“脑梗塞”诊治不详（具体用药不详），症状无明显好转，出现发热，咳嗽，咳黄痰，为进一步诊治故来我院求诊，门诊检查后以“脑梗塞 高血压病”为诊断收住我科。发病以来精神不佳，饮食入眠差，大小便正常， 体力减退，体重无明显变化。3.查体：BP:140/90mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音,心率80次/分，律齐，未闻及杂音,专科查体：神志清醒，右利手,语利,查体 配合。定向力、计算力正常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌张力，腱反射正常，左侧肢体肌张力稍高，肌力4级，腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。（二）拟诊讨论：1.定位诊断 右侧大脑半球；依据：1.左侧肢体无力提示右侧锥体束受损 2.无后循环定位体征 2.定性诊断：缺血性脑血管病 依据：1.男性，有高血压病、冠心病病史 2.急性起病，进行性加重 3.高颅压征阴性 初步诊断：1.脑梗塞（右侧前循环） 2.高血压病2级（极高危）3.冠心病 4、肺部感染 3.鉴别诊断：脑出血：多见于老年人有高血压病史，急性动态起病，高颅压征阳性，有相应的神经系统缺损体征，影像学改变可以鉴别，与该患者症状不符，可排除。 (三)诊疗计划：1.进一步完善相关检查，患者因左侧肢体无力5天入院，考虑脑梗塞，需行头MRI明确颅内病变，TIA多数有血管病变基础，故需行头部MRA明确颅内血管情况，患者既往脑血管病病史，需行颈部血管彩超排除颈部血管斑块形成，排除颈部血管微栓子脱落所致TIA发作，患者考虑脑缺血，予以脑电图检查，明确脑功能状况，并进一步完善相关化验，如肝功、肾功、血脂、血糖等，明确脑血管病危险因素。2.抗血小板聚集：奥扎格雷钠注射液，阿司匹林片，氯吡格雷片 3.活血化瘀：血塞通注射剂，银丹心脑通胶囊 4.清除自由基：依达拉奉注射液5.扩血管：长春西汀注射剂 6.抗感染：哌拉西林他唑巴坦 7.营养神经：甲钴胺注射液 8.康复及对症支持 防止进展。 以上病情及治疗方案已和家属沟通,医患沟通书已签字。 主治医师：张雄智
2016.04.15 09：00 潘燕主任医师查房记录
入院第二天，患者神志清，精神可，诉左侧肢体无力无加重，潘医师分析其
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病情：1.患者，男，有高血压病、冠心病病史2.“左侧肢体无力5天”3. 查体：神志清醒，右利手,语利,查体 配合。定向力、计算力正常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌张力，腱反射正常，左侧肢体肌张力稍高，肌力4级，腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。定位诊断：右侧大脑半球，定性诊断：缺血性脑血管病，初步诊断：1.脑梗塞（右侧前循环） 2.高血压病2级（极高危）3.冠心病 4、肺部感染 诊治方面：1.进一步完善相关检查，明确病因2.抗血小板聚集：奥扎格雷钠注射液，阿司匹林片，氯吡格雷片 3.活血化瘀：血塞通注射剂，银丹心脑通胶囊 4.清除自由基：依达拉奉注射液5.扩血管：长春西汀注射剂 6.抗感染：哌拉西林他唑巴坦 7.营养神经：甲钴胺注射液 8.康复及对症支持 防止进展。可予他汀类药物保护血管内皮，因患者院外应用辛伐他汀效果欠佳，故选用阿托伐他汀钙，诉四肢远端麻木，考虑末梢神经炎，给予甲钴胺等营养神经药物应用，指示已执行。 主治医师：张雄智
2016.04.16 09：00 张小林主任医师查房记录
今晨随张小林主任医师查房，患者神志清，精神可，未诉特殊不适。张主任详细询问患者病情并查体，阅读相关检查后指出: 1.男性患者，有高血压病、冠心病病史2.急性起病，进行性加重3. 查体：神志清醒，右利手,语利,查体 配合。定向力、计算力正常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌张力，腱反射正常，左侧肢体肌张力稍高，肌力4+级，腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。4.高颅压征阴性 辅助检查： 脑电图：轻度弥散性异常脑电图。颅脑MR平扫：1、脑干梗塞。2、双侧基底节区、侧脑室旁腔隙性梗塞灶。3、脑白质疏松。4、双侧乳突炎。颅脑MRA：多发脑动脉狭窄。综上所述可明确诊断：1.脑梗塞（右侧前循环） 2.高血压病2级（极高危）3.冠心病 4、肺部感染，继续1.低盐低脂饮食2.抗血小板聚集：奥扎格雷钠注射液，阿司匹林片，氯吡格雷片 3.活血化瘀：血塞通注射剂，银丹心脑通胶囊 4.清除自由基：依达拉奉注射液5.扩血管：长春西汀注射剂 6.抗感染：哌拉西林他唑巴坦 7.营养神经：甲钴胺注射液 8.康复及对症支持 防止进展。其为脑梗塞，考虑有“肝阳上亢”，故可予活血化瘀类药物应用，已执行。 主治医师：张雄智 2016.04.19 09：00 今日查房，患者肢体力量有所改善。体检：神志清醒，右利手,语利,查体 配合。定向力、计算力正常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌张力，腱反射正常，左侧肢体肌张力稍高，肌力4+级，腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。巩固治疗。
主治医师：张雄智
2016.04.21 09：00 潘燕主任医师查房记录
今晨随潘燕主任医师查房，患者神志清，精神可，查体：神志清醒，右利手,语利,查体 配合。定向力、计算力正常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌张力，腱反射正常，左侧肢体肌张力稍高，肌力4+级，腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝脾未及，双下肢不肿。
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潘燕主任医师指示该患者诊断明确，下午及晚间常有心悸、胸闷不适，给予心电监护，治疗有效，巩固治疗及时对症处理。 主治医师：张雄智 2016.04.24 09：00
患者近日生命体征稳定，饮食、入眠、大小便等一般情况好，今日查房，神志清，精神好。查体左侧中枢性面舌偏瘫，左侧病理征阳性。部分药物可适当调整，继续治疗，再观疗效情况。 主治医师：张雄智 2016.04.27 09：00
患者病情持续稳定好转，生命体征稳定，一般情况好，肢体力量改善。今日查房，神志清醒，右利手,语利,查体 配合。定向力、计算力正常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌张力，腱反射正常，左侧肢体肌张力稍高，肌力5-级，腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。停用哌拉西林他唑巴坦抗感染，嘱其低盐低脂饮食，适量活动。 主治医师：张雄智
2016.04.30 09：00 潘燕主任医师查房记录
今晨随潘燕主任医师查房，患者神志清，精神可，查体：神志清醒，右利手,语利,查体 配合。定向力、计算力正常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌张力，腱反射正常，左侧肢体肌张力稍高，肌力4+级，腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝脾未及，双下肢不肿。潘燕主任医师指示该患者诊断明确，下午及晚间常有心悸、胸闷不适，给予心电监护，治疗有效，停用依达拉奉注射液，改为吡拉西坦注射液巩固治疗及时对症处理。
主治医师：张雄智 2016.05.03 09：00
患者近日生命体征稳定，饮食、入眠、大小便等一般情况好，今日查房，神志清，精神好。查体左侧中枢性面舌偏瘫，左侧病理征阳性。部分药物可适当调整，继续治疗，再观疗效情况。 主治医师：张雄智
2016.05.06 09：00 张小林主任医师查房记录
今晨随张小林主任医师查房，查体：神志清醒，右利手,语利,查体 配合。定向力、计算力正常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌张力，腱反射正常，左侧肢体肌张力稍高，肌力5-级，腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝脾未及，双下肢不肿。张小林主任医师同意现治疗，指示继续药物及康复治疗，及时对症处理。 主治医师：张雄智 2016.05.09 09：00
今日查房，患者神志清，精神佳，未诉不适。查体：左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏左，左侧肢体肌张力稍高，肌力5-级。腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。经请示潘燕主任医师后通知其今日带药出院，嘱院外按时服药，注意休息，避免受凉，
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不适随诊。患者表示知晓。 主治医师:张雄智
2016.05.09 10:33 出院记录
姓名：李长林 入院时间：2016.04.14 18:49 性别：男 出院时间：2016.05.09 10:33 年龄：51岁 住院天数：25天
入院情况：以“左侧肢体无力5天”入院，查体：神志清醒，右利手,语利,查体 配合。定向力、计算力正常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌张力，腱反射正常，左侧肢体肌张力稍高，肌力4级，腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。
入院诊断：1.脑梗塞（右侧前循环） 2.高血压病2级（极高危）3.冠心病 4、肺部感染
诊疗经过：入院后完善相关检查，经过应用抗血小板聚集，改善循环，活血化瘀，抗自由基，护脑，抗感染，康复，对症支持等措施治疗症状改善，今日出院。
出院诊断：1.脑梗塞（右侧前循环） 2.高血压病2级（极高危）3.冠心病 4、肺部感染
出院情况：生命体征稳定，神志清，精神可，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏左，左侧肢体肌张力稍高，肌力5-级。腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。
出院医嘱：1.按时服药 2.注意休息 3.避免受凉 4.1月后门诊复查肝功能、肾功能、血常规、血脂，不适随诊。 主治医师：张雄智 主任医师：潘 燕
南阳市中心医院
入院患者病情评估表（医疗）
科室：神内一 患者姓名 入院诊断： 性别 年龄 岁 住院号 收治医师 张雄智 情评估 病情严重程度： □ 病危 □ 病重 □ 疑难 □一般 入院诊断是否明确：□√ 1、是 □ 2、否 是否有合并症：□√ 1、是 □ 2、否 营养状况： □良好 □√ 一般 □ 不良 □ 严重不良 心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑： □ √ 1、是 □2、否 是否需要输血： □ 1、是 □√ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定 是否需要全科讨论：□ 1、是 □ √2、否 □ 3、进一步诊治后再定 是否需院内会诊： □ 1、是 □ √2、否 □ 3、进一步诊治后再定
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是否需要转科： □ 1、是 □ √2、否 □ 3、进一步诊治后再定 是否需要外院会诊：□ 1、是 □ √2、否 □ 3、进一步诊治后再定 是否需要转院： □ 1、是 □ √2、否 □ 3、进一步诊治后再定 社会保障情况： □ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □ 新农合 □ 公费医疗 □ 低保 □ 离休 □ 工伤 □ 自费 □其它 医患沟通 是否需要签署授权委托书： □ 1、是 □√ 2、否 患者或家属对病情了解和理解程度： □√ 1、了解 □ 2、部分了解、理解 □ 3、不了解、理解 患者是否存在沟通障碍： □ 1、是 □√ 2、否 是否属于15天内再入院： □ 1、是 □ 2、否 是否属于再次手术： □ 1、是 □ 2、否 若属于再次手术，原因： □ 1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病 □ 3、原有病情反复或加重 □ 4、出现并发症 □ 5、其它 注：1、普通患者病情综合评估应在入院24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。 2、此表于患者出院时存于病历。 评估人签名：张雄智 评估时间： 2015年 月 日
南阳市中心医院医患沟通记录
姓名 性别 年龄 科别 病床 住院号
年 月 日 时 分 地点： 沟通内容：
沟通结果：
患方意见：
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