七、生物标本采集
是否采集生物标本：□是 □否，如果“是”请于表格中填写标本信息 序号 1 八、病例附件
九、填报机构信息 医疗机构名称*： 填表人： 填写时间： 年 月 日
标本编号* 标本类型* □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □其他 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □其他 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □其他 标本数量级单位* 采样日期* （年月日时） 备注 11
《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明
1. 病例编号：由食源性监测报告系统自动生成
2. 门诊号 ：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病
人。
3. 是否住院：在相应的选择前打√ 4. 住院号 ：填写病人的实际住院号
5. 姓 名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名
一致。
6. 性 别：在相应的性别前打√。
7. 监护人 ：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓
名。
8. 身份证号：尽可能填。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。 9. 出生日期：填写病人出生日期。
10. 工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。 11. 联系方式：填写患者的联系方式。
12. 病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关
系。
13. 现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居
住地，不是户藉所在地址。
14. 患者职业：在相应的职业名前打√。 15. 发病时间：本次发病日期，填写到小时。 16. 就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。 17. 死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
18. 主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。 19. 初步诊断：不能为空，填写诊断结论。 20. 既往病史：如有，则输入。
21. 暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。 22. 食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
23. 食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。 24. 生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。 25. 购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 26. 进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 27. 进食时间：填写暴露食品进食的时间。 28. 进食人数：填写共同就餐的人数。
29. 其它人是否发病：在相应的选择前打√。
30. 是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。
31. 标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。
32. 标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要
对应。
33. 标本类型：在相应的类别前打√。
34. 标本数量级单位：填写采样量及对应单位。 35. 采样日期：填写标本采样日期。 36. 备 注：可填写其它必要信息。
37. 医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。 38. 填表人：填表医生姓名。 39. 填写时间：填写本表日期。
注：前面带*项为必填项，不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“七、生物标本采集”。
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附件3 疑似食源性异常病例报告卡
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）报告卡编号：（A） 姓 名*： 性别*： □男 □女 出生时间*： 年 月 身份证号*： ） 现住地址*： 省 市 区/县 固定电话 ： 户口地址 ： 省 市 区/县 移动电话*： 患者发病时间*： 年 月 日 患者就诊时间*： 年 月 日 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项） 皮肤和 全身症状 消化系统 呼吸系统 心血管系 泌尿系统 神经系统 皮下组织 □发热 ℃ □恶心 □呼吸短促 □胸闷 □尿量减少 □瘙痒 □头痛 □面色潮红 □呕吐 □咯血 □胸痛 □背部/肾□烧灼感 □昏迷 □面色苍白 □腹痛 □呼吸困难 □心悸 区疼痛 □皮疹 □惊厥 □发绀 □腹泻 其他 □气短 □肾结石 □出血点 □谵妄 □脱水 次/天 其他 □尿中带血 □黄疸 □瘫痪 □口渴 排泄物性状: 其他 其他 □言语困难 □浮肿 □水样便 □吞咽困难 □体重下降 □米泔样便 □感觉异常 □寒战 □粘液便 □精神失常 □乏力 □脓血便 □眩晕 □贫血 □洗肉样变 □复视 □肿胀 □鲜血样便 □视力模糊 □失眠 □黑便 □眼睑下垂 □畏光 □稀便 □肢体麻木 □口有糊味 □其他 □末梢感觉障碍 □口有金属味 瞳孔异常： □口有肥皂/咸味 □便秘 □扩大 □唾液过多 □里急后重 □固定 □足/腕下垂 其他 □缩小 □色素沉着 □针刺感 □脱皮 □抽搐 □指甲现白带 其他 其他 三、其他症状： 主要体征： 实验室检查结果： 辅助检查结果（B超、CT或核磁等）： 主要诊断： 可疑病因：□与食品有关、□与饮用水有关、□与环境污染有关、□职业、□辐射、□不详 其他： 如果疑似与食品有关，请在下面列出可疑食品名称： 上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）*： □疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释； □病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释； □同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且不能合理解释； □存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。 医疗机构名称： 填报人： 填报日期：
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《疑似食源性异常病例报告卡》填表说明
1、报告卡编号：哨点医院、县（区）级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写。 报告卡编码由报告系统自动生成，由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成，报告卡编码的原则及方法如下：
医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；
填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系统自动赋予的时间；
病例序号：为4位，是填报人在网络填写报告卡时，报告系统根据记录自动提供的该哨点医院最新的病例序号，该序号不会与哨点医院曾经记录的病例序号重复。
2、姓 名：必填内容，与身份证上登记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名，为“某某之女”或“某某之子”；
3、出生年月：必填内容，按公历计算，如果为农历，请注明； 4、性 别：必选内容；
5、身份证证号：必填内容，新生儿采用父母亲的身份证号；
6、现住地址和户口地址：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的地址； 7、固定电话和移动电话：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码；
8、患者发病时间和就诊时间:必填内容；
9、主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：至少要填写一项，应记录接诊医生认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要求与患者病历记载的内容一致。接诊医生在记录患者临床症状时，请参考症状字典，并在相应症状后面的方框内划“?”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在相应栏目中补充完善。主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现；
10、主要诊断结果：必填内容，为接诊医生的初步诊断结果； 11、上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内容。
注：前面带*项为必填
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附表4《食源性疾病病例监测信息表》相关字典解释（仅供参考）
1. 食品类别
本分类根据暴露食品的用材对食品进行分类，不涉及食品的加工方式。一食物可能涉及多个食品类别。本分类适用于各种餐饮食品和包装食品。 1.1. 肉与肉制品
? 主要包括家畜肉和家禽肉及其各种加工制品。常见的家畜有猪、牛、羊、驴、
马等，常见的家禽有鸡、鸭、鹅、火鸡等。
? 肉与肉制品包括动物的骨骼肌，也包括它们的腺体和器官（如舌头、肝、心脏、
肾和脑等），肉脯、火腿肠等制品也包括在类中。
1.2. 蔬菜类及其制品
本分类把蔬菜分为8个亚类，其中包括了相应的脱水蔬菜和罐头制品等。 ? 根菜类：包括萝卜、胡萝卜等；
? 鲜豆类：包括菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等； ? 茄果、瓜菜类：包括茄子、番茄、甜椒、黄瓜、南瓜等； ? 葱蒜类：包括大蒜、大葱、洋葱、韭菜等；
? 嫩茎、叶、花菜类：包括白菜、油菜、菜花、竹笋等； ? 水生蔬菜类：包括慈菇、菱角、藕、茭白等； ? 薯芋类：包括豆薯、山药、芋头、姜等；
? 野生蔬菜类：包括地肤、香椿、蕨菜、苜蓿等。
物别说明：马铃薯、红薯作为炒菜原料时，分到蔬菜类及其制品中。 1.3. 水果类及其制品
依据果实和形态和生理特征将此类食物分为6个亚类，其罐头、凉果、果脯、蜜饯等制品也包括在本类中。
? 仁果类：如苹果、梨、山楂、海棠果等； ? 核果类：如桃、杏、梅、李、樱桃、枣等；
? 浆果类：葡萄、草莓、猕猴桃、沙棘、醋栗、无花果、柿子、桑葚等； ? 柑橘类：如橙、柑橘、柚、柠檬等；
? 亚热带和热带水果：如香蕉、菠萝、芒果、椰子、番石榴、荔枝、枇杷、洋桃； ? 瓜果类：如西瓜、甜瓜、哈密瓜、黄金瓜等。 1.4. 水产动物及其制品
主要包括各种海水及淡水鱼、虾、蟹、贝类，也包括像海参、海蜇、鱿鱼等软体动物等。
1.5. 婴幼儿食品
婴幼儿食品主要分为以下几类：
? 婴幼儿配方食品：以乳类及乳蛋白或大豆及豆豆蛋白制品为主要原料，加入适量的维生素、矿物质和/或其他成分，仅用物理方法生产加工制成的液态或粉状产品。适于正常婴幼儿食用，其能量和营养成分能够婴幼儿的正常营养需要。
? 婴幼儿谷类辅助食品：以一种或多种谷物（如：小麦、大米、大麦、燕麦、黑麦、玉米等）为主要原料，且谷物占干物质组成的25％以上，添加适量的营养强化剂和（或）其他辅料，经加工制成的适于婴儿和幼儿食用的辅助食品。
? 婴幼儿罐装辅助食品：食品原料经处理、灌装、密封、杀菌或无菌灌装后达到商业无菌，可在常温下保存的适于婴幼儿食用的食品。
? 4特殊医学用途婴儿配方食品:指针对患有特殊紊乱、疾病或医疗状况等特殊医
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