LCT与MCT的消化与吸收
LCT(long-chain triglyceride)须要水解为脂肪酸（fatty acid,FA）、甘油单酯（monoglyceride,MG）及甘油（glycerine,G）而形成微粒，在小肠粘膜酯化为脂肪，以乳糜微粒（chylomicron,CM）的形式进入淋巴管。
MCT大部进入粘膜，经微粒体脂酶水解为FA，由门静脉吸收。 小肠切除40%，如十二指肠、回肠远端的一半及回盲瓣得到保留，通常还可耐受。切除50%或以上，则有严重的吸收不良。切除70%或更多，则对生命威胁很大而难于存活。Voitk等（1973）应用要素膳于8例短肠综合征的病人，结果得到正氮平衡与体重增加。婴儿因先天性异常而进行小肠广泛切除后，亦可采用要素。Russell（1975）曾将要素膳用于短肠综合征的结果加以综述，有一小肠切除75%的病例，通过要素膳还可得到较好的健康状况。复方营养要素曾用于一例短肠综合征合并肠瘘的病人（男，19岁），每日鼻胃管饲500g（8400kJ），二月后瘘口明显缩小，体重增加
及正氮平衡。
②胃肠道瘘：慢性胃肠道瘘的死亡率较高（40～70%），其原因由于瘘孔不闭合、电解质丢失、腹膜内脓毒病及严重营养不良所致。要素膳的低渣性，营养素齐全而易于吸收以及刺激胃肠道分泌较小，应用后对这类疾病十分有利，能显著降低死亡率，同时氮、钾与镁的平衡得到改善，体重
可以维持，半数以上的瘘孔得到自动闭合（见下表）。
要素膳对胃肠道瘘的疗效统计
瘘 食道 胃十二指肠 胰胆管 高位胃肠道 小肠 结肠 合计（%） 例数 6 21 8 12 30 35 121 自动闭合 手术闭合 6 20 5 7 23 28 89（74） 1 3 3 4 11（9） 慢性瘘 1 2 2 13 3 死亡 2 1 2 9 1 21（17） 15（12） 要素膳对治疗低位小肠瘘以及由远端（空肠）喂养的胃十二指肠瘘最。为有效。至少近端有100cm功能良好的小肠的低位小肠瘘，才可由胃内喂饲要素膳。总之，必要时要素膳与肠外营养结合应用，瘘孔加以适当的护理，可显著降低胃肠道瘘的发病率与死亡率。最近，Randall（1984）主张采用TPN治疗高位胃肠道瘘，而以要素膳用于远端空肠、回肠与结肠瘘。 ③炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎与Crohn氏病于病情十分严重时，应采用TPN。待小肠功能适当恢复后，或病情减轻而可耐受要素膳时，通过审慎的连续滴注，亦可得到充分的蛋白质与热量。此外，由于要素膳的低渣性亦可保证小肠得到休息，减少腹泻，使症状减轻。Logan等（1981）报告7例有低白蛋白血症的广泛回肠Crohn氏病患者，于接受要素膳28～
56日后，白蛋白由20.7g2L-1至30g2L-1。
④胰脏疾病：慢性胰脏功能不足的病人，消化酶缺乏是产生消化不良的原因。要素膳不需消化，所以可用于这类病人。不过，要素膳含糖类很高，如胰岛素分泌不足，则根据尿糖的程度而适当调节外源胰岛素的剂量。至于急性胰腺炎与胰瘘的病人，为避免胃内或十二指肠内喂养而刺激胰液的分泌，最好采用空肠喂养，以得到充分的营养素，促进瘘的自动闭合。此外，要素膳亦可用于儿童胰脏囊性纤维化。如Allan等（1973）报告11例有7例经治疗后生长曲线得到改善。Yassa等（1978）报告28例有13
例生长改善，而其他15例由于不愿接受要素膳，未获疗效。 ⑤其他：憩室炎当炎症消失后，采用要素膳可得到营养支持。先天性
或其他原因的乳糖酶缺乏症，由于不能消化乳糖，肠内细菌降解乳糖的产物可刺激小肠壁而引起腹泻，导致营养素损失。要素膳不含乳糖，又易吸收，可提供必需的各种营养素。胆盐腹泻系由于粪中排泄大量胆盐而引起的，大都为水泻，持续很久。在正常情况下，胆酸在回肠末端吸收。如遇回肠切除或发生于回肠末端的Crohn氏病，使胆酸的肠肝循环破坏，刺激
结肠粘膜的分泌而引起腹泻。虽然每日摄入8～12g消胆胺
（Cholestyramine），可以改善腹泻，但采用要素膳亦可降低粪胆酸的排泄，减轻腹泻及改善症状。要素膳对迷走神经切断后的腹泻亦为有利。低脂肪的要素膳不需消化或形成乳糜微粒，适用于消化不良或吸收不良综合征。如应用高脂肪的要素膳，必须将其中LCT降低而增加MCT至80%。因MCT不需消化与形成乳糜微粒而可吸收（见图39-5）。此外，Sherman等（1975）应用要素膳治疗27例严重顽固性腹泻的婴儿（年龄1日～9个月），通过连续鼻胃管饲二周，结果24例（89%）腹泻完全得到控制，体重增加
为28g2d-1及氮平衡为正。 （3）胃肠道外疾病
①肿瘤化疗/放疗的辅助：肿瘤本身与宿主急夺营养素而成为一个“氮阱”（nitrogen trap）使病人产生营养问题。这些问题更因化疗及（或）
放疗而可加重。因而造成“癌恶病质”。
所有肿瘤的化学治疗剂都能产生多种不良反应（包括厌食、粘膜溃疡、恶心、呕吐、腹泻、味觉改变或肝脏毒害等），导致营养素摄入或利用不
足而发生营养不良。身体不同部位接受放疗的后果如下：
中枢神经系统——厌食、恶心与间或呕吐。 头及颈部——粘膜炎、咽下困难、口腔干燥或溃疡。 胸部——食道炎（溃疡、狭窄）或咽下困难。 腹部——厌食、恶心、呕吐、吸收不良、瘘或阻塞。
因此，肿瘤病人于接受化疗/放疗时，如不配合积极的营养支持，势必因严重的毒性反应而中断疗程。采用要素膳有助于改善症状与增进免疫力，因而使治疗得到成功。如Bounous等（1971）证实癌症病人接受5-FU而引起的吸收不良，可因要素膳（Flexical）得到改善。表现有体重维持不变，直肠上皮厚度亦较正常膳的为高（见下表）。不过，近年Plumb等（1983）通过小肠水分的吸收、胞浆肽酶的活力及粘膜DNA的含量等测定，证实要
素膳并不能保护5-FU对大鼠的毒性，亦不能减轻体重的降低。
5-FU化疗时应用要素膳的结果
膳食（例数） 5-FU剂量 疗程 体重 直肠上皮厚 正常膳（12） 要素膳（9） 3.82g 4.01g 6～9d 6～9d -3kg 不变 平均42.1μm 平均58.1μm Bounous等（1975）观察要素膳对放射性肠病的保护作用，将病人分为二组：接受剂量相近的照射。结果要素膳组的体重增加、血清蛋白不变及腹泻例数减少。但正常膳组却有6例腹泻，其中3例因腹泻严重，不得
不中断疗程（表39-22）。 表39-22 要素膳对放疗的保护作用
膳食（例数） 剂量（R*） 腹泻（例数） 血清蛋白 正常膳（9） 2000～5040 3000～5800 6** ↓ 体重 -1.58kg 要素膳（9） 1 不变 +0.73kg *R(辐射吸收剂量单位，相当于100reg2g-1组织)
**其中3例腹泻严重，中断治疗。
要素膳对化疗/放疗有辅作用，可能由于其中含有氨基酸混合物或蛋白质水解物，代替了正常膳的蛋白质，可降低胰液与胰酶的分泌，对小肠粘膜有保护作用。同时，受照射的小肠粘膜对氨基酸及低聚肽的吸收仍然不减。要素膳所含的MCT亦易吸收。所以，要素膳可改善病人的营养状态，
增加免疫功能而有利于化疗/放疗的进行。
②术前/术后营养充实：外科病人处于中度或严重PEM者约占住院病人的40%左右。造成PEM的原因：不外因原发疾病而长期摄食不足、高分解代谢状态、胃肠功能衰竭或有额外的营养素丢失。所以，术前必须加强营养补充，其目的在恢复适当的体重与肌肉组织、达到接近正常的血清白蛋白水平及补充体内的能量储备，以便降低术后的发病率与死亡率。对患有PEM的择期手术病人，可于术前经14日要素膳喂养，以改善代谢状态。 腹部手术后，估计有一段时日不能经口摄食时，可于主要手术完毕后，放置一个空肠造口的喂养管，术后24h，小肠蠕动及吸收功能逐渐恢复，可以灌注要素膳。这样，既可避免长期胃内喂养的不耐性，又可避免采用TPN。Hoover等（1980）将上消化道大手术的病人分为二组：实验组经空肠造口灌注要素膳，对照组经静脉输注等渗葡萄糖。结果前者为正氮平衡，
体重降低亦轻（见下表）。 术后空肠造口喂饲要素膳的效果
实验组（ED） 对照组（D5W） 累积氮平衡（g210d-1） +11.7±5.4 -44.7±6.5 体重改变（kg210d-1） -0.5±0.3 -3.8±0.3 ED=要素膳，D5W=5%葡萄糖。
其他手术后需要补充营养时，如胃肠道允许，均可采用要素膳。 ③烧伤/创伤：在烧伤/创伤的急性期内，由于体内激素环境的改变（分解代谢激素如儿茶、酚胺、糖皮质激素及胰高血糖素升高，均有抑制合成代谢激素的作用），在组织未修复或烧伤皮肤未完全盖覆以前，有一段持续的高分解代谢期，导致体细胞群（body cell mass,BCM）的消耗，通过糖原异生以提供能量基质。如烧伤病人每日尿氮排泄可达20～40g（约相当于0.5～1.0kg肌肉组织）。在复苏措施（包括输液与输血）及必要的手术后，为弥补高分解代谢引起的BCM损失、提供足够的热量与蛋白质以满足代谢需要以及预防其他并发症的发生而采取适当的营养支持是十分必要
的（见下表）。
纠正烧伤病人高分解代谢的措施
急性期 1.恢复血容量，维持酸碱与电解质平衡 2.抑制分解代谢 感染期 1.输血及血液成分 2.抑制分解代谢，提高合成代谢 3.高热量高蛋白经肠及（或）静脉3.高热量高蛋白经肠及（或）静脉营养 营养 烧伤/创伤病人的最适营养支持方式为经肠营养（包括膳食补充与管饲要素膳或非要素膳）。需要作开腹术的病人，可作空肠造口术；不需开腹的烧伤病人，在复苏后可经鼻放置喂养管。总之，预期有一周时间经口摄食不能或不足，而胃肠道功能允许，尽量采用经肠营养，否则采用TPN或
周围静脉营养，亦可将经肠与肠外营养结合使用。
④中枢神经紊乱：这类病人由于长期摄食不足而造成PEM，纵使知觉丧失，其保护性呕吐反射不存在，采用细心的置管、喂养与监护，通过鼻肠管饲也是安全的。此外，患严重抑郁症或神经性厌食的病人，同样可供
助于管饲提供营养素。
⑤心脏病：心脏病恶病质时，如经口摄食的心脏病膳的热量低于