1.冠状动脉造影适应证和禁忌证 冠状动脉造影的主要目的：明确有无冠状动脉疾病，选择治疗方案和判断预后。1999年，美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACC／AHA）推荐了冠脉造影适应证（表１）。应参照指南把握冠脉造影的适应证，不应随意扩展，尤其避免过度使用，增加患者花费和临床风险。 表１冠状动脉造影适应证（1999美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACC／AHA）推荐
证据水平
1.稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者 1.予以药物治疗的CCSⅢ级和Ⅳ级心绞痛患者。
2.不管心绞痛的严重程度，通过非侵入性检查发现高危因素的患者（附表1）。
3.成功救治的心源性死亡患者、持续性（＞30s）单形性室速或者非持续性（＜30s）多形性室速患者。 2.不稳定心绞痛患者
1.对药物治疗无效的高危或中危不稳定心绞痛患者（附表2）；药物治疗稳定后症状复发的患者。这类患者推荐行急诊冠脉造影术。
2.高危不稳定心绞痛患者，这类患者推荐立即进行冠脉造影。 3.药物治疗稳定的高危或者中危不稳定心绞痛患者。 4.低危不稳定心绞痛患者通过非侵入性检查发现有高危因素 5.疑诊Prinzmetal变异型心绞痛患者
3.急性心肌梗死患者（或疑诊心肌梗死、ST段抬高或新出现束支传导阻滞患者） 1.症状出现后12h之内或者已超过12h但仍有心肌缺血症状的患者，在有经验的术者和设备齐全的导管室中进行急诊冠脉造影和对梗死相关血管进行介入治疗。
2.36h之内并发心源性休克的急性ST段抬高的心肌梗死／Q波心肌梗死或新出现的左束支传导阻滞，年龄＜75岁的患者以及可以在休克出现后18h进行血运重建的患者 4.心肌梗死（所有类型）演变期患者危险分层
低水平级别的运动试验发现心电图改变（ST段压低1mm或出现其他预测不良后果的表现）和／或异常影像学改变
5.非心脏手术患者术前评估 （疑诊冠心病或已知罹患冠心病） 1.非侵入性检查发现有高危因素的患者 2.药物治疗无效的心绞痛患者
3.不稳定心绞痛患者，尤其是拟行中危或高危非心脏手术时
4.具有高危临床因素的患者拟行高风险手术，其非侵入性检查结果可疑时 6.瓣膜疾病患者
1.胸部不适的成人患者在行换瓣术或者球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心肌缺血或者同时出现：
2.无胸痛症状的中老年患者和／或有多个冠心病易患因素的患者拟行换瓣术 3.有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者
B A B
B B A B C A B C C C C B C C 7.心力衰竭患者
1.收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞痛或者局部室壁活动异常和／或心肌扫描成像发现可逆心肌缺血 2.心脏移植术前
3.继发梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后机械并发症的充血性心力衰竭患者 附表1 高危冠心病患者（年死亡率＞3％）非侵入性检查预测因素[1] 严重静息左室功能不全（LVEF＜35％） 高危运动平板指数 （≤-11）
严重运动左室心功能不全（LVEF＜35％） 负荷试验诱导出大面积灌注缺损（尤其是前壁） 负荷试验诱导出多壁段灌注缺损
伴有左室扩张的固定缺损或者肺摄取量增加（201铊）
伴有左室扩张，同时中等度负荷诱导出心肌灌注缺损的患者或者肺摄取量增加（201铊） 小剂量（≤10mg/kg/min）多巴酚丁胺负荷试验或心室率较低时（＜120次／min）诱导出室 壁活动异常（累及2个以上节段） 负荷超声心动图提示广泛心肌缺血
附表2不稳定心绞痛危险分层[1] 高危
至少符合下列一项：
中危
无高危因素，但符合下列条件：
低危
B
C C
无高危和中危因素,但符合下列条件：
持续进行性胸痛（＞20min） 已缓解的持续（＞20min）静息心绞痛
心绞痛的发作频率、严重程度或者持续时间增加
低运动负荷即诱发的心绞痛
肺水肿 静息心绞痛（＞20min，休息或者舌下含服硝酸甘油可以缓解）
静息心绞痛伴有ST段动态改变≥1mm
伴有新出现的或者原有二尖瓣返流杂音增强的心绞痛
伴有S3或者新出现的啰音或原有啰音增加的心绞痛 伴有低血压的心绞痛
卧位心绞痛 住院前2周至2月内新出现的心绞痛
伴有T波改变的心绞痛 心电图正常或者无变化
两周内新出现的CCSⅢ或Ⅳ级心绞痛
病理性Q波或者在多个导联出现ST段压低≤1mm
年龄＞65岁
2．冠脉造影的禁忌证
冠状动脉造影的禁忌证包括不能解释的发热、未治疗的感染、血红蛋白＜80g/L的严重贫血、严重电解质紊乱、严重活动性出血、尚未控制的严重高血压、洋地黄中毒、以前有过造影剂过敏但事先未用过糖皮质激素治疗以及活动性中风患者。1999年美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACC／AHA）制定的冠脉造影禁忌证，（表２）。
表２ 冠状动脉造影相对禁忌证 （1999年美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACC／AHA）制定[1]
急性肾功能衰竭
继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭 活动性胃肠道出血
有可能和感染相关的不明原因发热， 尚未治愈的感染 活动期中风 严重贫血
严重、尚未控制的高血压
伴随有相关临床症状的严重电解质紊乱
由于心理或者全身疾病使患者无法配合冠脉造影者 伴随有显著缩短患者生命或者增加介入治疗风险的严重疾病 拒绝进行PTCA、CABG等治疗的患者 洋地黄中毒患者
失代偿充血性心力衰竭或急性肺水肿 严重凝血功能障碍 主动脉瓣感染性心内膜炎
PTCA：经皮冠状动脉成形术；CABG：冠状动脉旁路移植术
应妥善选择冠状动脉造影的时机。充血性心力衰竭、肾功能衰竭或精神状况处于稳定或改善时应及时进行冠脉造影，以免贻误时机。进行冠脉造影之前，应分析患者的病史、体格
检查和实验室资料，术前应具备心电图、肾功能和电解质、全血细胞计数和血凝参数，如拟同期完成PCI，推荐术前完成超声心动图检查。冠脉造影检查之前应继续服用所有的心脏药物，但在术前2d应停服华法林。当国际正常化比值（INR）＜2.0时可安全的进行冠状动脉造影检查。
3．冠状动脉造影导管入路[２] 3.1股动脉途径 3.1.1穿刺血管选择
确定搏动最强侧的股动脉作为血管入路，然后采用2％利多卡因（10～20ml）进行局部麻醉。如果股动脉在1周之内曾被穿刺过，可选用对侧股动脉，当然同侧也可反复穿刺。超过1月的人造血管可以作为血管入路。 3.1.2穿刺技术要点
通过使用斜角中空穿刺针和改良Seldinger技术经皮穿刺股总动脉前壁（图1）。穿刺部位位于股总动脉非常重要，鞘管植入股浅动脉或股深动脉会增加血管并发症发生的风险。解剖和放射标志有助于确定动脉入路位置，尤其是肥胖患者。最可靠的标志是股骨头中下1/3结合部位，这个部位的动脉入路通常位于股总动脉处（图2）。动脉鞘管植入前需要使用扩张鞘管进行预扩张。应注意避免将腹股沟的皮肤皱褶和腹股沟韧带混淆，二者多数时候并不重合。应在股骨头中下1/3交界处进行动脉穿刺，该处和腹股沟韧带下2-3cm处位置相对应。腹股沟韧带走行于髂前上棘和耻骨结节之间。
图1动脉穿刺-单壁穿刺技术（Single-Wall technique）
A.穿刺后搏动性血流从穿刺针流出 B.将0.035～0.038英寸导丝送入血管 C.移除穿刺针 D.沿着导丝将扩张管和动脉鞘送入股动脉 D.E.移除导丝和扩张管 F.回抽并冲洗动脉鞘管