图14 Amplatz造影导管操作示意图
a.推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤Amplatz导管时，导管尖端朝下并有深插冠脉口的倾向。b.使用Amplatz进行右冠造影示意图 4.3桥血管冠脉造影
4.3.1大隐静脉桥血管造影：
右冠静脉旁路开口在前，位置最低。左前降支和回旋支静脉旁路开口于升主动脉的侧壁，左前降支静脉旁路的开口位置最低，回旋支静脉旁路最高（图7）。大隐静脉桥血管造影最常用的是右Judkins导管。对左冠大隐静脉桥血管造影时通常采用右前斜30°，将右Judkins导管的尖端顺钟向转向升主动脉的前侧方，导管的尖端指向图像的右侧，上下移动导管，便可进入大隐静脉桥血管－左前降支或者大隐静脉桥血管－回旋支。
右冠静脉旁路造影：当右Judkins导管进入升主动脉时很容易自动跳入静脉桥血管，此时术者感觉到导管被卡在升主动脉。如果右Judkins导管不适用，可选择多功能导管，取左前斜45°，将多功能导管的尖端转向升主动脉的前壁，顺升主动脉的前壁推送导管便可进入右冠静脉桥血管。 5.3.2内乳动脉造影：
左内乳动脉造影分为两个步骤：①沿导丝将导管送入左锁骨下动脉，②将导管插入左内乳动脉。右Judkins导管是最常用的导管，做完右冠脉造影可直接用右Judkins导管行内乳动脉造影。第一步：取小角度右前斜位或后前位，将右Judkins导管置于主动脉弓处，其尖端向下，然后逆钟向旋转，导管应“弹”入左锁骨下动脉；第二步：将导丝沿导管送入锁骨下动脉远端，沿导丝推送导管超过LIMA开口，撤回导丝，顺钟向旋转导管使其头端向下，再将导管往回撤，在回撤的途中导管的尖端便可落入左内乳动脉的开口（图15）。边退导管边注射造影剂，一旦发现左内乳动脉的开口便注射造影剂，同时迅速移动造影床，紧跟左内乳动脉直到其与前降支的吻合口。如果右Judkins导管找不到左内乳动脉可选用左内乳动脉导管，此导管的尖端呈90°,可钩住左内乳动脉。在内乳动脉造影时，患者常常发生剧烈胸痛，疼痛常常在10余秒内消失。
图15：内乳动脉造影步骤示意图
a.逆时针旋转造影导管，使造影导管头端指向左锁骨下动脉；b.推送造影导管超过左内乳动脉开口，顺钟向旋转使其头端向下；c.右内乳动脉造影 4.4左心室造影[３－５]
可用于左心室造影的导管有猪尾巴造影导管（图16）和多功能造影导管（图17）。一般多采用猪尾巴导管进行左室造影。一般在右前斜位30°将猪尾巴导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转造影导管，使导管的圈弯向上，然后轻轻送入导管即可进入左心室（图18）。有时造影导管无法进入左心室，可沿导引钢丝送入造影导管至主动脉根部，并使圈弯向上，后撤导引钢丝，造影导管也可跳入左心室。也可先将导引钢丝送入左心室，然后沿导引钢丝送入造影导管至左心室。
用于左室造影的体位包括：①右前斜30°：主要用于观察高侧壁、前壁、心尖部和下壁室壁运动 ②左前斜45°～60°加头位20°～30°：主要用于观察侧壁和室间膈室壁运动。左前斜45°加头位30°（四腔心位）可以非常清晰的观察到室间膈后1/3处室壁运动，左前斜60°加头位30°（长轴位）可以观察室间膈前2/3室壁运动运动、膜部室间膈和左室流出道（图19）。
左室室壁运动异常可分为室壁运动低下、室壁运动消失、室壁瘤、反常室壁运动和室壁运动不同步（图20）。室壁运动低下：左室壁某一壁段运动减弱但没有完全消失，又称为收缩无力或收缩活动低下；室壁运动消失：左室壁某一壁段运动完全消失；反常室壁运动：左室壁某一壁段在收缩期反常膨展、突起。有很多方法用于评价左室室壁运动，其中CASS（Coronary Artery Surgery Study）推荐的室壁运动积分应用最为广泛。在右前斜和左前斜位将左心室划分为五个节段，分别对每一节段进行评分：正常室壁运动＝1分；中等度室壁运动低下＝2分；严重室壁运动低下＝3分；室壁运动消失＝4分；反常室壁运动－室壁瘤＝5分。正常左室室壁运动积分为5分，积分越高表明左室室壁运动异常越严重。
左室造影的并发症包括：①心律失常，特别是室速和室颤；②心肌染色：多为一过性，一般不会产生临床不良后果，这种现象尤其见于使用仅有头端孔的造影导管，使用带有侧孔的
造影导管如猪尾巴导管一般不会出现心肌染色，在极个别的情况可能会出现穿孔而导致急性心包压塞；③空气栓塞。
图16 猪尾巴造影导管示意图
图17 多功能造影导管
图18 左室造影猪尾巴造影导管操作示意图
右前斜位30°将猪尾巴导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转造影导管，使导管的圈弯向上，显示为“6”的形状，跟踪主动脉瓣膜的开启轻轻送入导管即可进入左心室。也可以利用导丝的支持进入左心室，即送入导丝时如导丝直接进入左心室则导管立即跟随进入，如导丝未进入左心室则送导丝至在窦上方回卷，继续送导管至导管回卷，回撤导丝同时退导管，导管通常可利用回弹力量进入左心室，如未进入可退导管进导丝，使导丝的支撑力将导管送入左心室。可反复以上动作直至成功。
图19 左心室室壁节段划分
RAO：右前斜位；LAO：左前斜位
图20 左室室壁运动等级
5．冠状动脉解剖及冠脉造影投照体位[3,4] 5.1左冠状动脉解剖
左冠状动脉通常发自主动脉左冠窦，左主干的直径约为3～6mm，然后前行分出前降支和回旋支。左前降支经前室间沟向心尖走行。右前斜位投照前降支向心脏的前面延伸（图5）。在左前斜投照位，前降支向下经过心脏的中线部位，行走在右室和左室之间。前降支的主要分支为对角支和间膈支。间膈支呈大约90°度从前降支发出，间膈支的直径、数量和分布有很大的差异。对角支经过心脏的前侧面，对角支的数量和直径在不同的患者之间也有很大的差异，90％以上的患者有1～3根对角支，仅有1％的患者无对角支。如果在冠脉造影中没有发现对角支应高度怀疑对角支闭塞。观察对角支的起始部通常选用左前斜60°加头位30°，也可选用左前斜位60加足位30°（蜘蛛位）（表4）。
约有近37％的患者，左主干发出前降支、回旋支和中间支。在这些患者中，中间支行走在前降支和回旋支之间，中间支与对角支的供血管范围相似，通常供应左心室的游离壁。在约