图2血管入路的标志
3.2桡动脉途径 3.2.1Allen试验
Allen试验目的是评价桡动脉穿刺前评价手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫一只手的桡动脉和尺动脉30～60s，随后释放对尺动脉的压迫（图3）。释放后10s内手掌颜色恢复正常则该试验为正常，表明有良好的双重血供。更客观的动脉循环评价可以进行改良Allen试验：采用手示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡-尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降则表明反应异常，这样，不应采用经桡动脉途径。如果患者需要再次进行同一部位的经桡动脉途径介入，行反式Allen试验可能有帮助：同时压迫桡动脉、尺动脉后释放桡动脉以检测无症状近端桡动脉梗阻，如果异常则患者不宜进行反复的经桡动脉介入。 3.2.2桡动脉途径禁忌证(表３)。 绝对禁忌证 Allen试验异常*
已知末梢动脉近段存在阻塞性病变 需要大鞘管（≥8F） 雷诺现象 Buerger病
桡动脉作为搭桥血管或透析用血管 相对禁忌证 对侧IMA移植
表３：经桡动脉途径禁忌证
图3 Allen试验
*推荐体积描记法和血氧饱和度仪进行改良Allen试验 3.2.4桡动脉鞘管置入技术（图4） 手腕过伸，充分显露动脉。皮下注射2％利多卡因麻醉。穿刺点选择在腕曲侧横纹近端2～3cm，因为这样可以避免网状组织和小的表浅分支。目前有两种常用的桡动脉穿刺鞘组，一种是强生公司提供的，包括穿刺针、直头（前端为软头）的导丝和6F鞘，应尽量非透壁穿刺，与皮肤成30-40度角缓慢进针，直到出现搏动性出血，固定穿刺针，轻柔地放入导丝，保持导丝置入顺利，无任何阻力，退出穿刺针，在皮肤刀尖上挑切口后放入鞘管。另外一种是泰尔茂产品，提供了带软套管和防喷溅口的穿刺针、亲水涂层的直头导丝、2mL注射器、刀片和鞘管。穿刺时应在出血后继续进针约1-2mm，退出穿刺针，缓慢回撤套管，直到出现喷射性出血，置入导丝，退回套管，切口后置入鞘管。通过鞘管动脉内使用硝酸甘油（100～200μg）、维拉帕米（250～500μg）可以减轻痉挛。两种穿刺鞘组都是直头导丝，故如桡动
脉迂曲时均可能出现导丝不能走行超过肘关节的情况，可先透视，确认导丝尖端走向，如走向尚可则可尝试将鞘管部分放入，退出扩张器抽回血，如回血顺利，则造影确定血管走向后放入导管进行下一步操作。
图4动脉穿刺方法
1.动脉搏动上方做皮肤切口；2.采用单壁穿刺技术进入血管腔；3.短暂出血后置入导丝和鞘管。
3.2.5桡动脉导管进入主动脉窦的动作要点
经桡动脉放置造影导管或指引导管，如果血管迂曲，可选择亲水涂层的0.32-0.35〞导丝，便于通过迂曲的血管，但是应注意导管尖端切勿进入冠脉。如果未遇到血管迂曲，选用2.6m长度的0.38〞“J”型头导丝可以方便交换导管。头臂干角度较大的患者可嘱其深吸气后再进导管或导丝。JL导管放入主动脉窦可在导管尖端进入头臂干时顺时针旋转180度同时向下推送，通常可将导管尖端指向左窦。如顺时针旋转导致进导管困难，应嘱患者深吸气同时逆时针旋转，通常可顺利放入。 3.3桡动脉鞘管拔管和止血
大多数患者术后可以立即拔出动脉鞘管，使用特殊的止血装置（hemoband,radial clamp,radistop）压迫桡动脉穿刺部位30min，然后逐步减轻压力直至完全止血。可直接拔除鞘管后加压包扎，也可使用弹力绷带，指导患者限制手腕活动6h。待麻醉作用消除后即可活动。注意勿需包扎过紧，以免导致手肿胀甚至缺血。应定期巡视，及时减压。 4．冠状动脉造影和左室造影的操作[３－５]
常用的冠脉造影导管包括Judkins导管、Amplatz导管，有些病变可能需要使用多功能导管，还有桡动脉入路常用的Outlook左右公用导管。在进行冠脉造影时，必须确保造影导管内没有任何气体，以防空气栓塞的发生（图10），同时需要严密观察冠脉内压力。连接三联三通板、环柄注射器、延长管和导管时均应妥善排气，保证系统无漏气，前端无气泡，保持环柄注射器尾部向上倾斜，避免误将气泡推入冠脉。一旦出现气栓应立刻在确保整套系统无气的情况下不停的回抽冠脉内血并回推，争取将气栓打碎恢复供血，并应维持血压，通畅气道，避免慌乱导致患者发生其他意外。
图10 空气栓塞
冠脉造影时出现空气栓塞，前降支远端、回旋支近中段和钝缘支中段均出现气栓（箭头所指） 4．1 Judkins导管
Judkins导管根据第一弯曲至第二弯曲的长度，分为3.0、3.5、4.0、5.0、6.0等不同类型（图11）。经股动脉或左侧桡动脉最常用的Judkins导管为JL4.0，经右侧桡动脉常用JL3.5。在进行左冠状动脉造影时，不同的术者选择不同的投照角度进入左冠口。常用的投照角度为后前位或右前斜30°。如果左Judkins导管进入升主动脉后，导管顶端落入冠状窦，一般说明导管太大，应选小一号的导管；如果导管顶端向上，并有折回倾向，则说明导管太小，应选大一号的导管。由于Judkins导管的特殊形状，在进行左冠状动脉造影时，一般不需要旋转导管。进行右冠脉造影时，通常采用左前斜45°将造影导管插至主动脉根部，然后轻轻缓慢后拉导管，并缓慢顺钟向转动造影导管，当导管的尖端指向右冠开口附近时，停止旋转，必要时可小角度缓慢逆时针旋转，右冠造影导管则可进入右冠口。在旋转造影导管时，应确保旋转导管体部时，导管顶端和体部为1：1旋转，否则应怀疑导管扭结。不需冒烟时应始终观测主动脉窦内压力，如果压力降低或压力曲线形态改变，应注意是否导管扭结。
图11 Judkins导管
左侧为Judkins右 （JR）造影导管，用于右冠脉造影；右侧为Judkins左（JL）造影导管，用于左冠脉造影。
在进行冠脉造影时，必须严密观察冠脉内压力，当发现压力下降或压力波形改变，必须迅速将造影导管撤离冠脉口。当造影导管进入冠脉口时，应观察造影管的顶端是否和冠脉口同轴。造影导管和冠脉开口严重不同轴时，应作适当调整（图12），此时切忌快速注入造影剂，以防冠脉开口夹层的发生。在注射造影剂时，首先应在显示空白画面后开始轻推造影剂，并逐渐增加力度，匀速中速注射，应该有部分造影剂回流到主动脉窦，待整个冠脉均显影2-3个心搏停止推注，待造影剂消散至冠脉循环末端时方可停止造影，以便观察血流灌注和侧枝循环。在行左冠状动脉造影时，每次需要4～6ml，右冠状动脉每次需要3～5ml，如果右冠较小，不宜快速注射过多的造影剂，以防心室颤动的发生。尤其应避免管口进入右冠开口的小分支如圆锥支、窦房结支等，同时即使管口未进入分支，也应避免在指向分支的情况下用力推注造影剂。
图12 冠脉造影管头端和冠脉开口同轴性示意图 a.同轴；b.不同轴 4.2 Amplatz导管
当主动脉高度扩张或冠脉开口异常时，Judkins导管常不能进入冠脉口，这时可选用Amplatz造影导管。与Judkins导管相比，Amplatz导管方向的控制性较好，其第二弯曲可坐
在主动脉根部，因此Amplatz导管可以旋转到360°上的任何一点。根据第一弯曲至第二弯曲的长度，Amplatz导管可分为I、II、Ⅲ等种类（图13）。一般多采用Amplatz I进行冠脉造影。 沿着导引钢丝送入Amplatz造影导管至升主动脉，推送导管使之“坐”在Valsalva窦内，然后适度缓慢旋转即可进入左冠口或右冠口。撤离Amplatz导管时，与Judkins导管的操作方式稍有不同：推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤Amplatz导管时，导管尖端朝下并有深插冠脉口的倾向。因此在欲撤离Amplatz导管时，应有稍向前推送的动作，然后缓慢小角度旋转造影导管，即可安全撤出冠脉口（图14）。但是这也不是绝对规律，一般试图退出冠脉时可先进导管，如未出现后退动作可轻柔后退看是否能退出。
图13 Amplatz导管
左侧为Amplatz右 （AR）造影导管，用于右冠脉造影；右侧为Amplatz左（AL）造影导管，用于左冠脉造影，也可用于右冠脉造影