盐城新东仁医院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科 督导科室：内科、妇产科、骨科、普外科 督查 内容 住院病历书写规范及执行情况 督查反存在2、缺医嘱开立的检查报告单； 问题 1、主任查房没有详细分析； 3、主任查房记录内无主任签名； 馈 改1、要求科内组织《住院病历书写规范》学习。 进2、医务科约谈当事医生。 措施 3、科内点名通报。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 明显改进，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 盐城新东仁医院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科 督导科室：骨科、内科、妇产科、普外科 督查 内容 住院病历书写规范及执行情况 督查反存在2、病历书写欠规范，有描述不正确、语句不通顺等问题； 问题 1、主诉记录不完整、不能导致第一诊断； 3、缺对诊断治疗有重要价值的检查报告单； 馈 改1、要求科内组织《病历书写规范》学习； 进2、医务科约谈科主任； 措施 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 持续性改进成效明显，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 盐城新东仁医院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科 督导科室：普外科、妇产科、内科、骨科 督查 内容 住院病历书写规范及执行情况 督查反存在2、住院病历病程记录未在规定时间内完成； 问题 1、住院病历不够详细，无工作单位、既往史； 3、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化等描述不清； 馈 改1、要求科内组织《病历书写规范》学习； 进2、医务科约谈当事医生； 措施 3、全院点名通报。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 盐城新东仁医院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科 督导科室：内科、普外科、妇产科、骨科 督查 内容 病历书写规范及执行情况 督查反存在2、手术操作名称不规范； 问题 1、住院病历内无主任签名、无主任查房记录； 3、主要阳性体征描述不全； 馈 改1、要求科内组织《病历书写规范》学习； 进2、医务科约谈当事医生； 措施 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 盐城新东仁医院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科 督导科室：普外科、妇产科、内科、骨科 督查 内容 病历书写规范及执行情况 督查反存在2、住院病历不够详细，缺少相关检查报告单； 问题 3、住院病历病程记录不及时； 1、主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断； 馈 改1、要求科内组织《病历书写规范》学习； 进2、医务科约谈科主任； 措施 3、中层会点名通报。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持持续性改进成效明显，但问题仍有发生，职能科室将持续督续性改进成效查。 评价 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档