盐城新东仁医院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科 督导科室：妇产科、普外科、内科、骨科 督查 内容 病历书写规范及执行情况 督查反存在2、缺重要治疗措施的记录； 问题 3、抢救记录书写不规范； 1、病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录； 馈 改1、要求科内组织《病历书写规范》学习； 进2、医务科约谈当事医生； 措施 3、科内点名通报。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 盐城新东仁医院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科 督导科室：骨科、妇产科、内科、普外科 督查 内容 病历书写规范及执行情况 督查反存在2、缺转科记录、阶段小结； 问题 1、两处以上重要内容有涂改痕迹； 3、住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录； 馈 改1、要求科内组织《病历书写规范》学习； 进2、全院点名通报； 措施 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 持续性改进成效明显，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 盐城新东仁医院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科 督导科室：内科、骨科、妇产科、普外科 督查 内容 病历书写规范及执行情况 督查反存在2、住院病历病程记录不及时； 问题 3、出院主要诊断选择错误； 1、有代替或模仿他人签名痕迹； 馈 改1、要求科内组织《病历书写规范》学习； 进2、医务科约谈当事医生； 措施 3、科内点名通报。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持持续性改进成效明显，但问题仍有发生，职能科室将持续督续性改进成效查。 评价 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 盐城新东仁医院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科 督导科室：妇产科、普外科、内科、骨科 督查 内容 病历书写规范及执行情况 督查反存在2、主诉记录不完整、不能导致第一诊断； 问题 3、个人史、月经史记录不完整、不规范； 1、有上级医师查房记录但漏签名； 馈 改1、要求科内组织《病历书写规范》学习； 进2、中层会点名通报； 措施 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 盐城新东仁医院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科 督导科室：妇产科、内科、骨科、普外科 督查 内容 病历书写规范及执行情况 1、主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断； 存2、科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进在问行的病情分析、进一步诊疗意见及审签； 题 督查反3、住院病历病程记录不及时； 馈 改1、要求科内组织《病历书写规范》学习； 进2、医务科约谈科主任； 措施 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 持续性改进成效明显，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档