（521出品，必为精品）
问 诊
?定义：医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，以了解病情的方法。 ?历史沿革：
?《内经》已记载了许多问诊的内容；
?《景岳全书》有十问篇，将问诊归纳为十问歌
?《寓意草》拟定了病案的书写格式，对问诊的有关内容 作了规定，与现在中医病案的书写内容相近。 一、问诊的意义
1、许多病情资料只有通过问诊才能获得。 2、问诊可以弥补其它三诊的不足。
3、问诊可以为其他诊法提供大体查病的范 围，可以使诊察更具目标性。
4、问诊可以了解患者隐曲，并可起到心理 治疗的作用。 二、问诊的方法及注意事项 问诊的内容
包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人生活史及家族史。 ?一般情况：
包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等。 主诉
?主诉是指患者就诊时最感痛苦的症状、体征 及其持续时间。
?主诉常是疾病的主要矛盾所在。
?主诉所包括的症状或体征应有部位、性质、 程度和时间概念等。
?一般不能把病名、诊断或检查结果作为主诉 现 病 史 ?定义：
指病人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展、变化和诊治经过。 ?内容：
1、发病情况： 2、病变过程： 3、诊治情况： 4、现在症状： 例:
主诉：左胸部刺痛3年余，加重4天。 现病史：
患者3年前因生活琐事与人发生争执，感到左胸部不适，尚未在意。第2天则感到左胸部隐隐刺痛，随即到医院进行了心电图等有关检查，诊断为“冠心病”，并服用“丹参片”、“阿司匹林”等症状缓解。此后每遇情绪不畅时常有左胸部不适感，也因此间断服用上述药物。 此次来诊前4天，因晚间加班劳累过度，感到左胸部刺痛，随来就诊。 现在症状：左胸部刺痛，伴胸闷，气短，心悸 既 往 史
?定义：是指病人既往的健康状况和患病情况。 ?内容：
既往的健康状况及所患疾病可能与现患疾病有一定 的关系，故对诊断现在病有一定的参考价值。 1、既往健康情况：
2、既往的患病情况：患过何种疾病？是否接受过预 防接种？有无药物或其他物品过敏史？作过何种 手术等。 个人生活史 1、生活经历： 2、精神情志： 3、饮食起居： 4、婚育状况： 家 族 史
?即询问患者的直系亲属（父母、子女、兄 弟姐妹）的健康与患病情况。
?必要时应注意询问直系亲属死亡的原因，这对某些遗传病和传染病的诊断很有帮助。 问现在症
?问现在症:是指询问患者就诊时的全部症状， 它是问诊的中心环节。 ?十问歌：
一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 一、问寒热 ?定义：
?问寒热：是询问病人有无怕冷或发热的感觉。
?热：即发热，是指患者的体温升高，或体温不高，但自觉全身或局部发热者。 ?寒：病人自觉有怕冷的感觉。 寒
?临床常分恶风、恶寒、畏寒。
1、恶风是指患者遇风则冷，避风则缓者。 2、恶寒是指患者有怕冷的感觉，但加衣、 覆被，近火取暖不能缓解其寒者 。 3、畏寒是指患者有寒冷的感觉，但加衣、 覆被，近火取暖能够缓解其寒者。 问寒热
?产生机理：与感受病邪的性质和机体阴阳的盛衰有关。 ?临床常见类型： ?寒热并见(恶寒发热)
?寒热独见（但寒不热、但热不寒） ?寒热往来。 恶寒发热
1、恶寒重，发热轻：风寒表证。 2、发热重 恶寒轻：风热表证。 3、发热轻而恶风：伤风表证。 三个注意点：
1、寒热的轻重，与感受邪气的性质、轻重、邪正的盛衰有关。 2、“有一份恶寒便有一份表证”。 3、某些里热证可有寒热并见。 但寒不热
?但寒不热是指患者只感觉到怕冷而无发热的症状，多见于里寒证。 （1）新病恶寒：若病人突感恶寒肢冷，伴有 脘腹冷痛喜温拒按，或咳喘痰鸣，脉沉 迟有力等症，见于里实寒证。
（2）久病畏寒：指病人经常畏寒肢冷，见于 里虚寒证。 但热不寒
包括：壮热、潮热、微热。
（1）壮热： 指患者身发高热（39度以上），持续不退，并伴有大汗，大渴，脉洪大等症者，见于温病的气分证或伤寒的阳明经证。 （2）潮热
指患者定时发热，或定时热甚，如潮汐之有定时者。有以下三种情况： ?阳明潮热（日晡潮热）：热势较高，日晡（指申时，即下午3－5时）尤甚，见于伤寒阳明腑实证，因胃肠燥屎内结所致。 潮热
?阴虚潮热：午后或入夜低热者。如有热自骨内向外蒸发者称骨蒸潮热（骨蒸潮热） ，属于阴虚火旺。
?湿温潮热：身热不扬（即肌肤初扪不觉热，扪之稍久，即感灼手者），午后尤甚，见于湿温病。因湿遏热伏，热在湿中，湿难透达所致。 （3）微热 指轻度发热，热势较低（多在37－38度之间）或仅仅是自觉发热者。主要有以下几种情况： ?气虚发热：临床表现为长期微热，遇劳则甚；有时甚则高热不退者。 ?阴虚发热：
?气郁发热：多因情志不畅，肝气郁结化火而致。
?小儿夏季热：指小儿在夏季气候炎热时长期发热不止，兼见烦躁口渴，无汗多尿等症，至秋凉时不治自愈。 寒热往来
寒热往来是指恶寒和发热交替发作者，见于半表半里证。
?1、寒热往来，发无定时：是指恶寒和发热交替发作，发无定时，见于伤寒少阳病。 ?2.寒热往来，发有定时：是指寒战和高热交替发作，发有定时，或一日一次，或两、三日一次，见于疟疾病。 二、问汗
?询问汗出的异常可以了解阳气的盛衰、津液的盈亏；了解病邪的性质等情况。 （一）无汗 1.表证无汗
?寒:表寒证无汗：
2.里证无汗
里实寒证无汗： 里虚寒证无汗：
里实热证无汗：邪热入营，耗伤营阴，汗出无源。 里虚热证无汗：阴液亏虚，汗出无源而无汗。 （二）有汗 1、全身有汗 （1）表证有汗
?热:表热证有汗：
?风:外感表“虚”证（太阳中风证）有汗： （2）里证有汗
?自汗：日间汗出，不受环境因素影响，动则尤甚，属气虚或阳 虚。
?盗汗：睡时汗出，不受环境因素影响，醒则自止，多因阴虚火 旺所致。 大汗：
?是指汗出量多，津液大泄者。又有虚实之别： ?气分证（阳明经证）：因里热亢盛，蒸津外泄所致。
?久病重病而突见大汗不止者属虚，又称绝汗，或因于亡阳，或由于亡阴。 战汗：
?是指恶寒战栗而后汗出者，见于伤寒邪正剧争时，属于疾病的转折点。 ?若汗出热退，脉静身凉，是邪去正复之佳兆；
?若汗出而身热不减，烦躁不安，脉来疾急，是邪胜正衰的危候。 2．局部有汗
指身体的某一局部出汗较多者。
（1）头汗:仅头部或头项部出汗较多者，谓之头汗，或称“但头汗出”。 ?进食辛辣、热汤、饮酒时出现头汗较多者，属生理性汗出。 ?疾病中出现头汗：上焦邪热、中焦湿热、亡阳证、亡阴证。
（2）心胸汗:指心胸部易汗出或出汗较多者，多属心脾两虚、心肾不交等。
（3）手足心汗:手足心微汗出属生理现象，若手足心汗出较多，一是与脾胃有关；一是与易紧张的性格有关。
（4）半身汗:无汗的半身是病变的部位。多因风痰、瘀血、风湿之邪阻闭患侧经络，使气血运行不周所致，常见于中风、痿病和截瘫的病人。 （5）阴部汗:指阴部出汗较多者。多因下焦湿热所致。 三、问疼痛
?实证疼痛的机理多因感受外邪或气滞血瘀、痰食虫积阻滞，使气血运行不畅，“不通则痛”； ?虚证疼痛则多因气血不足或阴精亏损，使脏腑经络失养，“不荣则痛”。 ?出现疼痛时：
?首先要问疼痛的性质以确定病性；
?其次，应询问疼痛的部位何在，进而确定疾病的病位；
?还当问疼痛的时间、程度、喜恶，以及伴随疼痛出现的症状有哪些。 （一）疼痛的性质
?新病疼痛，痛势剧烈，痛无休止，痛而拒按者属实证，多因气滞、瘀血、痰浊阻滞，不通而痛；
?久病疼痛，痛势较缓，时作时止，痛而喜按者属虚证，多因气血亏虚，阴精亏损所致。 ?胀痛：指疼痛带有胀满感觉者，多为气滞疼痛的特点。如胃、胁肋胀痛等。
?刺痛：指疼痛如针刺一般，是瘀血疼痛的特征之一。以胸胁、脘腹等处较为多见。 ?窜痛：指疼痛部位游走不定者，或为气滞，或见于行痹。 ?固定疼痛：疼痛部位固定不移者为固定疼痛，是瘀血疼痛的特点之一，也见于痛痹、着痹。 ?冷痛：疼痛带有寒冷的感觉，是寒证疼痛的特点，常见于腰脊、脘腹、四肢等处。 ?灼痛：疼痛带有灼热的感觉，是热证疼痛的特点，常因火邪窜络或阴虚火旺所致。
?隐痛：痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休者称隐痛，是虚证疼痛的特点，常见于头、脘、腹等部位。
?空痛：疼痛带有空虚的感觉，是虚证疼痛的特点之一，或为肾精不足或为气血亏虚，使组织器官失于荣养所致。
?重痛：疼痛带有沉重的感觉，多因湿邪困阻所致，可见于湿痹。亦可见于肝阳上亢，气血上壅之时。
?绞痛：疼痛剧烈如刀绞一般，难于忍受者，是实证疼痛的特点之一，多因瘀血、气滞、结石、虫积等有形之实邪阻闭气机所致。
?掣痛：指抽掣牵引疼痛，又称引痛、彻痛，多因经（筋）脉失养或经脉阻滞所致。 （二）问疼痛的部位 1．头痛
?如巅顶头痛，痛连目系为厥阴经头痛； ?后脑头痛连项为太阳经头痛；
?两侧头痛，痛连太阳穴者属少阳经头痛； ?前额头痛，痛连眉棱骨者属阳明经头痛。 2．胸痛
?若胸前“虚里”部位憋闷作痛，痛引肩背内臂者，多因瘀阻心脉，心脉不通所致； ?若胸痛喘促，高热鼻煽为热邪壅肺； ?胸痛而咳吐脓血腥臭痰者属肺痈；
?胸痛咯痰，痰中带血，伴潮热盗汗者见于肺痨。 3．胁痛
?腋下至肋骨尽处为胁，两胁是肝经与胆经所过之处，故胁痛多与肝胆病变有关。 ?肝郁气滞、肝胆火旺、肝胆湿热、肝阴虚等证均可出现胁痛。 4．脘痛
?脘即胃脘，指鸠尾（剑突）之下，是胃所在的部位。
?胃脘疼痛属胃，或因食积、气滞、瘀血、外邪阻滞于胃，导致胃失和降所致；或因胃气不足，胃阴亏虚使胃失濡润而成。 5．腹痛
?腹部分为大腹、小腹和少腹三部分。脐以上为大腹，脐下正中为小腹，小腹两侧为少腹。 ?腹痛首先要查明疼痛的确切部位，以判断病变所在脏腑。 ?其次，应结合腹痛性质确定病性的寒热虚实 6．背痛
?背部中央为脊骨，督脉行于脊里；脊背两侧又为足太阳膀胱经所过之处，两肩背部又有手三阳经分布。
?脊痛不可俯仰者因督脉损伤所致；背痛连项多因寒邪客于太阳经脉所致；肩背疼痛多为风湿阻滞，经气不利所致。 7．腰痛