建筑工程安全报监书
施 工 单 位（章）: 建 设 单 位（章）: 工 程 名 称: 日 期:
编号：
建筑工程安全报监书
工程名称： 施工单位（章）： 建设单位（章）： 监理单位（章）：
建筑工程管理局 监制
安 全 报 监 须 知
一、建筑工程安全报监应提交下列资料：
1、《建筑工程安全报监书》一式两份； 2、《施工现场周边环境安全评估表》一式两份；
3、工程建设、施工、监理单位安全监管员岗位证书原件及复印件一份； 4、施工现场总平面布置图一份； 5、临时设施规划方案和搭建情况；
6、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划； 7、安全措施费用计划；
8、专项安全施工组织设计（方案、措施）；
9、建设单位已预付给施工单位所需安全防护、文明施工费用的相关记帐收据凭证； 10、已到工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书。
说明：施工单位取得中标通知书后，即可申报安全报监
二、建筑工程施工各阶段安全报监说明：
1、第一阶段（基础）：在建工程基础施工，主体在一层以下；深基础工程在±0.00以下（指最大深度超过5米）。
2、第二阶段（主体）：主体三层以下，（高层，每隔四层报监一次）。 3、第三阶段（装饰前）：主体完工，内外装饰之前。 4、第四阶段（竣工前）：屋面及 外装饰基本完工之前。
工 程 概 况
工程名称 工程地点 施工单位 监理单位 项 目 经 理 项 目 总 监 联 系 电 话 联 系 电 话 联 系 电 话 建设单位代表 建设物跨度 证 书 编 号 证 书 编 号 建设单位 面积、造价 结构型式 层数、高度 开、竣工日期 安 全 监 管 人 员
单 位 施工单位 监理单位 建设单位 工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见 姓 名 证书编号 姓名 证书编号 姓名 证书编号
施工现场特种作业人员持证上岗情况
工 种 姓 名 证书编号 工 种 姓 名 证书编号 架子工 架子工 架子工 塔吊司机 塔吊司机 信号工 电焊工 电焊工 建筑电工 机械操作工 安全资料员 架子工 架子工 架子工 塔吊司机 信号工 信号工 电焊工 建筑电工 建筑电工 起重工 卫生急救员 注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。