年 月 日 分 数 等 级 阶段安全自检评定情况（主体） 施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 年 月 日 分 数 等 级 阶段安全自检评定情况（主体） 施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：
年 月 日 分 数 等 级 阶段安全自检评定情况（装饰前） 施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 年 月 日 分 数 等 级 阶段安全自检评定情况（竣工前） 施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 建设主管部门 检查记录记录人： 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人： 年 月 日
重 大安全事故情况 记 录 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人：
建筑施工现场周边环境安全评估表
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