基 本 情 况
甲方代表 施工单位 技术负责人 安全评估人员 面积 造价 总监理 工程师 项目经理 职称证书 岗位证书 结构 层高 评估情况结论及相关措施 一、施工现场无高压线、无地下燃气管线。 二、施工现场东为施工道路，南、西、北均为其他在建工程。 三、施工现场无山体、水体、油库、地下管线、坑道、军事设施、危险品库等设施。 四、该工程为砖混结构、基础开挖深度在1米以内，对周边建筑物无安全影响。 五、该工程对周边通信和道路等公用设施不影响。 六、施工现场的临建设施选址合理，结构安全，围挡牢固可靠，无安全隐患。 七、施工现场无集贸市场和学校等人流密集的场所，对周边交通和行人不会造成影响。 八、对施工中的粉尘、废水和固体废弃物以及噪音和振动等影响环境的因素应加强管理做到不扰民。废弃物和生活垃圾集中存放，做到日产日清，并严格控制噪音、夜间施工不超过规定时间，做到文明施工、安全施工。 九、施工现场无其他能造成不良后果的危险源。 建设单位： 现场负责人签字： 年 月 日 监理单位： 现场负责人签字： 年 月 日 施工单位： 现场负责人签字： 年 月 日
评 估 项 目
1、高压线的状况
2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响； 3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；
4、坑施工对周边环境的影响；
5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；
6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；
7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；
8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；
9、其他可能造成严重后果的危险源。