支气管哮喘
【概述】
支气管哮喘（简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应和广泛的、可逆性气流阻塞。 【临床表现】
1．常有明确的诱因:①呼吸道病毒感染；②生物性刺激因素：吸人花粉、尘螨、真菌等；③理化刺激因素：冷空气、烟雾、刺激性气体等；④药物：非甾体类抗感染药、|3受体阻断剂等；⑤运动、精神紧张及内分泌因素等。
2．有反复发作史，常有到医院就诊经历。
3．发作时为带哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有过敏性鼻炎、鼻窦炎、反流性食管炎等疾病。
4．在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
5．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
6．动脉血气:早期由于过度通气PaC02下降，一旦出现潴留则预示着病情严重。病情严重时Pa02可下降，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。
7．胸部X线显示肺过度通气，透过度增加。合并呼吸道感染时可见肺纹理增粗及炎症浸润影。注意有无肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。 【诊断要点】
1．反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。
2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：
(1)支气管激发试验或运动试验阳性。 (2)支气管舒张试验阳性。
(3)最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
【治疗方案及原则】
1． 氧疗可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使Sa02≥90%。
2． 肾上腺素0.3～0.5mg皮下注射，必要时20分钟后可重复一次，最大总量不超过Img。 3.β2受体激动剂
(1)福莫特罗：1～2喷／次，2次／日吸入。 (2)左旋沙丁胺醇：1～2喷／次，4次／日吸入。 4．抗胆碱能药物
(1)溴化异丙托品1～3喷／次，3～4次／日吸入。 (2)与β2受体激动剂联合应用效果更好。
5．氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射[注射速度不宜超过0.25mg/(kg/min)]或静脉滴注，适用于近24
小时内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4～6mg/kg，维持剂量为0.6～0.8mg/(kg/min)。 6．糖皮质激素
(1)布地奈德：200～400lug/次，2次／日吸入。 (2)丙酸氟替卡松：100～250tLg/次，2次／日吸入。 (3)氢化可的松：300～600mg/d，分次静滴。 (4)甲泼尼龙：40～160mg/d，分次静滴。 7．白三烯受体阻滞剂
(1)扎鲁斯特：20～40mg，2次／日，口服。 (2)孟鲁斯特：10～20mg，2次／日，口服。 8．重度及危重度哮喘除加大静脉应用激素剂量外，应大量补液，纠正水电解质紊乱和酸中毒，使用抗生素治疗感染。
9．经上述处理，患者病情继续恶化，出现神志改变、呼吸肌疲劳、PaC()2由低于正常转为正常或>45mmHg，要考虑机械通气治疗。 【处置】
1．轻度哮喘患者在急诊经吸人l3z受体激动剂或合用抗胆碱能药物，症状缓解后可带药回家治疗。 2．经上述处理无效，留观察室接受进一步治疗。 3．中度发作经短期治疗无明显缓解及严重发作经治疗有所缓解，则应住院治疗。
4．患者经上述治疗呼吸困难仍未明显缓解，出现嗜睡、意识模糊，PEF<30%，PaC02>45mmHg，Pa02 <60mmHg，应注入ICU进行机械通气治疗。
【注意事项】
1.少数患者以咳嗽为唯一的症状（咳嗽变异型哮
喘），有些青少年其哮喘症状表现为运动时出现胸闷或呼吸困难（运动性哮喘）。
2.吸入激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸人剂或加用储雾罐可减少其发生。伴有结核病、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访 3．使用茶碱时应注意检测血药浓度和“个体化”用药。在与大环内酯类、喹诺酮类、西咪替丁等降低茶碱清除率的药物合用时，应调整剂量，防止造成茶蓄积中毒。茶碱静脉注射速度太快或剂量过大，有引起心律失常、血压下降甚至心脏骤停的危险。
4. β2体激动剂用量过大，部分患者会出现心悸、肌颤等症状，甲状腺功能亢进、高血压及心脏病患者应慎用。长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应避免。 5．对于哮喘反复发作的患者，要仔细询问使用治疗哮喘药物方法、剂量、服药时间，有无其他疾病、并发症，如细菌感染、茶碱中毒。
6．哮喘持续发作经各种方法仍无法缓解时要注意寻找原因：①脱水、电解质酸碱紊乱；②氨茶碱中毒；③痰液引流不畅；④感染控制不利；⑤并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张等。
7．患者经在急诊治疗缓解后，应建议到变态反应或哮喘门诊就诊，取得专家指导性的治疗。可定期参加“哮喘之家”活动，系统了解哮喘自我家庭防治方法。
8．患者烦躁不安时，不能用地西泮等镇静药以避免抑制呼吸。
呼吸衰竭
【概述】
呼吸衰竭是指各种肺内、外疾病导致肺通气和（或）换气功能障碍，致使人体在静息状态下不能维持有效的气体交换，发生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，产生一系列生理功能紊乱与代谢障碍的临床综合征。 【临床表现】
参与呼吸运动过程的各个环节，包括呼吸中枢、运动神经、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病变，都会导致呼吸衰竭，临床表现为呼吸困难、发绀、意识障碍等。 1．呼吸困难可为呼气性、吸气性或者混合性呼吸困难，患者感觉空气不足，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变。
2．发绀：口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈现青紫色。 3．精神神经症状初期有头痛、兴奋躁动、肌肉抽搐、夜间失眠而白天嗜睡，逐渐出现反应迟钝、语言和定向力障碍、谵妄，甚至昏迷。
4.水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 可出现呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒，也可同时合并代谢性酸碱失衡及电解质紊乱。
5.循环系统症状 心率加快、血压升高、多汗、球结膜充血水肿、浅表静脉充盈。严重缺氧可以出现心肌损害、各