(5)舒张压<60mmHg。
凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎。
【治疗方案及原则】
1．及时经验性抗菌治疗，所选抗菌药物尽可能覆盖可能的病原体。
(1)青壮年、无基础疾病患者：常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒及其他如军团菌等。推荐抗菌药物选择有：大环内酯类、青霉素、第一代头孢菌素等。
(2)老年人或有基础疾病患者：常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、复合感染（细菌十非典型病原体）、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌等。推荐抗菌药物选择有：静脉应用β内酰胺类如头孢呋辛或β内酰胺类一酶抑制剂复方制剂联合口服或静脉大环内酯类如阿奇霉素，或喹诺酮类。
2．重视病原学检查和病情评估
(1)需在抗生素治疗前采集标本，一般要求在2小时内送检，并且在24小时内处理。住院患者应做血培养（2次）和呼吸道分泌物培养。经验性抗菌治疗无效者、免疫功能低下者、怀疑特殊感染而咳痰标本无法获得或缺少特异性者、需要鉴别诊断者可选择性通过纤维支气管镜下呼吸道防污染采样或支气管肺泡灌洗液采样做细菌或其他病原体检测。
(2)初始经验性治疗：48～72小时或稍长一些时间
后病情无改善或反见恶化，其原因包括：①治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体（如金黄色葡萄球菌、假单胞菌）或细菌耐药；②少见病原体（真菌、卡氏肺孢子虫、
肺吸虫等）；③出现并发症（感染性或非感染性）；④非感染性疾病。可根据具体情况更改抗菌治疗方案或进一步拓展思路寻找原因和更深入的诊断检查。
3．在获得可靠的病原学诊断后应及时将经验性治疗转为靶向治疗。
4.抗菌治疗疗程视病原体而定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程7～10天，肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎10～14天；免疫健全宿主军团菌病10～14天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。疗程尚需参考基础疾病、细菌耐药及临床病情严重程度等综合考虑。
5．支持治疗如纠正低蛋白血症、维持水电解质和酸碱平衡及心肺功能支持等。 【处置】
1．轻、中度和无附加危险因素的CAP提倡门诊治疗。附加危险因素指：
(1)肺炎链球菌耐药危险性，包括：年龄>65岁、近3个月接受内酰胺类抗生素治疗、免疫功能低下、多种内科并发症和密切接触儿童者。
(2)感染肠道革兰阴性杆菌危险性，包括：护理院内生活、基础心肺疾病、多种内科并发症、近期接受过抗生素治疗。
2．有附加危险因素的CAP应留观或住院进一步治疗。 3．重症肺炎患者应人住ICU治疗。 【注意事项】
1．仔细询问病史，准确估计病情，按病情分层治疗，合理使用抗生素。
2．应在病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。选择转换药物可采用与静脉用药同一品种（降级治疗）或抗菌谱相同（近）的其他品种（序贯治疗）。
3．建议老年患者接种肺炎链球菌疫苗以防再感染。
（2）医院获得性肺炎 【概述】
医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonla，HAP)亦称医院内肺炎( nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于人院48小时后在医院（包括老年护理院或康复院）内发生的肺炎，包括医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。呼吸机相关肺炎(ventilattor-associated
pneumonia，VAP)是指建立人工气道（气管插管／切开）同时接受机械通气24小时后或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP -种常见而严重的类型。 【临床表现】
1．急性起病，发热、咳嗽、脓痰常见，但不少患者可被基础疾病掩盖，或因免疫功能差、机体反应削弱致使起病隐匿，可仅表现为精神委靡或呼吸频率增加，在机械通气患者可表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。重症NP患者可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。
2．查体可有肺湿性哕音甚至实变体征，视病变范围和类型而定。胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，范围大小不等，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。部分患者X线检查可呈阴性。
【诊断要点】
X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：①发热>38°C，②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和或湿哕音；④WBC>10×l09/L伴或不伴核左移。在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后可做出临床诊断。
出现以下任何一项者，应认为是重症NP:①需入住ICU;②呼吸衰竭需机械通气或Fi()2>35%才能维持
Sa02 >90%；③X线示病变迅速进展，累及多肺叶或空洞形成；④严重脓毒症伴低血压和（或）器官功能障碍的证据（休克：收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，需要应用血管活性药物>4小时；肾功能损害：尿量<20ml/h除外其他原因），急性肾衰竭需要透析。晚发NP和VAP大多为多重耐药菌感染，在处理上不论其是否达到重症标准，一般亦按重症处理。
【治疗方案及原则】
1.尽早进行病原学检查，进行呼吸道分泌物细菌的定量培养，并常规做血培养。经验性抗菌治疗无效者可选择性通过纤维支气管镜下呼吸道防污染采样或支气管肺泡灌洗液采样左细菌或其他病原体检测。
2.在病原学结果出来之前，应经验使用抗生素，所选药物应尽量覆盖可能致病菌。早发、轻、中、重症NP以肠杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡菌等常见，抗菌药物可选择第II,III代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、青霉素过敏者选用服喹诺酮类如左氧氟沙星和莫西沙星。
重症、免疫功能抑制、COPD或ICU患者，铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌多见，抗菌药物应选
择左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合下列药物之一：
(1)抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶或头孢吡肟、哌拉西林和头孢哌酮也可以，但我国部分地区分离的铜绿假单胞杆菌对他们的耐药率已较高。
(2)广谱l3内酰胺类/13内酰胺酶抑制剂如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。
(3)亚胺培南或美罗培南。存在金葡菌危险因素时，应加用万古霉素或替考拉宁。器官移植服用环孢霉素期间出现NP而细菌和真菌检查阴性时，应怀疑卡氏肺孢子虫感染可以经验性治疗加SMZ-TMP。
3．机械通气治疗。 4．支持治疗。 【处置】
轻中症患者住普通病房，重症患者人住ICU。 【注意事项】
1．患者取半坐位以减少吸人危险性。
2．诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒及灭菌，切实执行无菌操作制度，医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。
3．尽量使用无创通气预防VAP。
4．尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，减少鼻胃插管和缩短留置时间，尽量避免或减少使用Hz受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。
5．为减少耐药菌产生，避免呼吸道局部应用抗生素。