措施,一周后病人体温恢复正常,患者也由深昏迷转为浅昏迷,但一周医疗费用8000多元?因患者的两个儿女均已退休,继续治疗费用难以承受,故向医生提出放弃治疗?此时,医务人员应如何决策？
[伦理分析]该案例中,在病人清醒时没有留下“意愿”,而且病情又在趋向好转的情况下,医务人员轻易放弃治疗是不人道的?然而,患者家属经济困难,难以承受高额的费用,在此情况下医务人员应与家属进行商讨,是否再继续抢救几天或降低抢救规格以观效果,再做决定?如果家属执意不肯,应允许家属将病人接回家?
【案例22】患者程XX,男,67岁,知识分子?因胸透发现左下肺阴影,进一步CT检查,CT结果为肺左下叶后段胸膜下结节,恶性可能性大,故医生疑肺癌收入住院?住院后,主管的胸科医生告知患者准备在B超引导下进行肿物穿刺以确定诊断和制定下一步的治疗方案?患者也告知医生自己无子女,仅与66岁老伴相依为命,如果确诊为肺癌千万不要告知老伴,免得她冠心病发作或精神崩溃,自己已有充分的思想准备,手术前可以履行签字手续?肿物穿刺结果为低分化腺癌,准备开胸手术?请问:开胸手术之前医生应不应告知家属真相？
[伦理分析]患者在肿物穿刺之前已告知医生如果是肺癌对家属保密,加之患者本人已有充分的思想准备,因此医生应尊重患者的自主性?但是,开胸手术和术后都要求家属的密切配合,如果医生欺骗家属不利于配合治疗?因此,医生应劝说患者选取最佳方式和时机亲自告知老伴真相,以利于医生与家属的协调,并避免不必要的纠纷?
【案例23】患者王某,男,35岁,钢铁工人?因大面积烧伤住某医院?医院虽进行了积极抢救,但两周后发生感染中毒性休克,接着又发生呼吸?循环和肾功能衰竭,故而难以使患者康复?当家属和单位得知医生告诉的预后信息后,表示出两种截然不同的态度:家属要求放弃治疗和抢救；单位要求不惜一切代价地继续抢救?后来医生得悉患者的单位自行规定,如果一月内死亡即可定工伤死亡,如果一个月以后死亡即不能定工伤死亡,故而家属和单位是出自不同的利益需要而表现出对抢救态度的不同。试问：在这种情况下医务人员应如何决策？ [伦理分析]一般他说,患者处于多器官功能衰竭状态很难恢复?但是,要具体病例具体分析,该案例中患者假如处于不可逆状态,要作出生死攸关的医疗决定时,首先应尊重患者的自主
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性,在患者态度不明的情况,是否抢救要尊重家属的选择?如果医务人员不能完全肯定患者处于不可逆状态,起码应该给予支持治疗?该案例要进行决策,应以病情为基础,不应以满何方的利益为前提?另外,该案例如果不涉及家属、单位双方的利益,患者大面积烧伤合并中毒性休克和多器官功能衰竭,在患者没有生前意愿且又难以康复的情况下,医务人员应尊重家属的选择?
【案例24】某医院儿科收治一名高热患儿,经医生初诊“发烧待查,不排除脑炎”?急诊值班护士凭多年经验,对患儿仔细观察,发现精神越来越差,末梢循环不好,伴有谵语,但患儿颈部不强直?于是,护士又详细询问家长,怀疑是中毒性菌痢。经肛门指诊大便化验,证实为菌痢,值班护士便及时报告给医生?经医护密切配合抢救,患儿得救?请对护士的行为作伦理分析,它符合那些护理道德？
[伦理分析]第一,护士行为符合儿科护理“要细致观察,及时为医生提供病情变化的信息”的道德要求?由于护士对患儿仔细询问和检查,使之确诊,并及时配合医生抢救,患儿转危为安,这是履行道德责任的表现?
第二,护士行为符合护患关系中“热爱本职,精益求精”的道德要求?由于该护士热爱护理职业,工作积极努力,刻苦钻研,做到技术上精益求精?因此,能善于观察,发现问题,及时处理?
第三,该护士符合医护关系中“平等协作,密切配合”的道德要求?在完成护理工作中她能与医生密切配合,当病人病情发生变化时,对病人负责,体现了医护工作的整体性? 【案例25】一麻痹性肠梗阻患儿,因不能进食而插了鼻饲管并行输液支持治疗;医师查房后口头医嘱:“有尿后给氯化钾10ML推入管内?”待患儿有尿后,护士执行医嘱时未再追问,即将15%氯化钾10ML直接推入静脉输液壶内,致使患儿心跳骤停,抢救无效而死亡?对上述医疗事故中护士的行为作伦理分析,她违背了哪些道德规范?
[伦理分析]上述案例属于过失性医护缺陷,护士应负重要责任?
医生违反了卫生部“医嘱制度”中“除在抢救或手术中外,不得下达口头医嘱?下达医嘱,护士需复诵一遍,经医生查对药物后执行,医生要及时补记医嘱”的规定?因此,医生负有一定
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责任?然而,护士行为违反了:
1.医护关系中“尊重信任,彼此监督”的道德规范?医护双方为了共同维护病人利益,为防止医护差错事故的发生,必须互相制约和监督?当护士执行医嘱时,一旦发现医嘱有误或不清楚应当询问清楚后再执行?该案例中,护士未追问清楚,便错误地执行口头医嘱,因此不符合医护关系道德的要求?
2.违背了护患关系中“热爱本职,精益求精”的道德规范?该护士业务上不精,不懂得氯化钾不能静脉推注,以至酿成医疗事故?
【案例26】 患者赵某,女,34岁?诊断为结核性缩窄性心包炎,准备手术?术后住抢救室,特护,病情稳定,用洋地黄类药物控制心力衰竭?术后第三天(星期日),夜班主治医师A于下午5:00打电话给白班医师B因个人有事晚到一会儿,并说:你可以按时下班,有事请骨科值班医师C照顾一下?”医师日下班前告诉护士如病情不好,脉搏超过120次/分,可以给西地兰0.2MG,有事可找医师C。晚6:30,患者自觉心慌,脉搏100次/分,护士给西地兰0.2MG静脉推入?晚7:30憋气加重,血压90/70MMHG?脉搏140次/分,中心静脉压14MMHG,护士在没有正式医嘱的情况下,静脉又给西地兰0.2MG?晚9:30症状加重,呼吸浅表?减慢,面色紫绀,血压测不到,护士又经静脉给西地兰0.4MG,并请医生抢救?当医师A赶到时正在抢救之中,晚10:30抢救无效死亡?患者家属认定是医师不到位?抢救不及时而死亡的,要求追究责任,于是发生了医疗纠纷。请你对此纠纷作伦理分析。 [伦理分析]从上述案例可以看出:
1.医生未遵守各级医生的职责?岗位责任制,反映出医德医风建设存在较为突出的问题——对病人不负责任?不坚持岗位,不格守职责?
2.抢救室一刻也不能离开医生,医生A打电话迟到而请医生C照顾一下是不妥的,医生B更不应在医生A未到而离开抢救室,护士更不能在没有正式医嘱下擅自治疗?
3.患者死亡的原因一方面是病情严重,另一方面是与医生抢救不及时?工作不负责?护士擅自治疗有关系的,应负有道德责任?
【案例27】一对农村夫妇抱着白喉病患儿来院求治,患儿因呼吸困难,医生决定马上做气管切
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开,但患儿父母坚决不同意?这时患儿呼吸困难,面部紫绀,生命垂危?医生反复解释劝导,患儿父母拒绝手术签字,不同意气管切开?急诊医生看到患儿病情危急,毅然将患儿抱到手术室,患儿父母不顾一切追到手术室?在这关键时刻,急诊医生以特有的权威劝服了患儿父母,并实施手术?患儿得救,患儿父母给医生下跪致谢? 请对此案例进行伦理分析?
[伦理分析]此案例涉及如何对待监护人选择权问题?一般情况下,在诊治疾病的过程中要尊重病人(或监护人)的权利,并让其自觉履行承诺手续?这不仅是伦理要求,也是法律要求?通常医生的愿望与病人(或监护人)选择是一致的,但本案例中监护人的选择给医生带来棘手的伦理难题?对此,医生的态度可能有四种:
1.以监护人的态度为转移,一切听从监护人的意见,免得引来麻烦； 2.向监护人做必要的解释,摆明利害关系,最后听其自然； 3.医生从患儿生命利益出发,果断地替监护人作主,尽职尽责；
4.医生对患儿生命负责,既尊重监护人选择权,又敢于在关键时刻以患儿利益为重而采取行动?
以上四种态度各有其理由,然而从医德原则出发,第四种态度体现医德基本原则“救死扶伤?防病治病,实行社会主义的医学人道主义;全心全意为人民健康服务”的精神,又体现了有利?不伤害?尊重等具体原则,属于最佳选择?
【案例28】患者李××，女，35岁?因胃溃疡合并大出血,由其夫护送到某医院急诊?因夫妇俩的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶,终生不得安宁?尽管医生再三劝她输血治疗,甚至讲不输血会有生命危险,但她仍拒绝输血?此时,患者面色苍白,呼吸急促达32次/分,脉搏快而弱,血压低至60/40MMHG?此时,其夫表示同意输血,但患者却用低弱的声音回答“不要违背我的信仰”?那么,医生应如何处理?
[伦理分析]此案例涉及尊重患者自主权与治疗利益的矛盾,最佳选择是医生请其夫动员患者接受输血治疗,医生本着救死扶伤的人道主义原则也应立即实施,但是,如说服不通,让其夫写出拒绝输血的书面材料,医生可以尊重患者的宗教信仰?
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【案例29】患者孙某,男,35岁,单身?近日因大便性状有改变,怀疑自己患胃肠疾患而带着沉重的心情到某医院检查?经直肠镜及组织切片检查,确诊为直肠癌?医生见其精神状态不好,唯恐刺激本人,只对其亲属讲述了病情并决定收入住院作直肠癌根治术?术后,医生将手术情况告知患者,患者十分恼火,要求追究医生的责任。对此，请做伦理分析。
[伦理分析]此案例涉及知情同意与保护性医疗之间的矛盾冲突,二者都有其正确性的一面,如果强调知情同意而告知患者真情,会刺激患者不利于治疗；如果强调保护性医疗而不及时告知患者,又违背了知情同意的原则。该案例中,医生全面了解患者的情况特别是精神,心理状态作出保护性医疗的抉择,并且将病情告知了家属,因此,不负道德责任。
【案例30】一对农村夫妇,有一子一女,因煤气中毒其子不幸死亡。夫妇申请再生指标,在未获得准许的情况下已怀孕7个月,乡计生委劝其到县医院做引产,孕妇住院后,县医院妇科进行药物引产,当这对夫妇得知引产下的是活男婴,拒绝医生以予处理,执意抱回家抚养。此时,医生应如何处理?
[伦理分析]1.医生从计划生育政策角度进行动员，并指出药物引产影响婴儿的正常发育，应当舍弃。
2.如这对夫妇执意不肯,医生本尊重本人意愿的原则不做处理,交乡计划生委解决。 【案例31】患者李某,男,32岁,高中物理教师。患者因最近对实验室和家里清洁的要求越来越迥而去看心理医生,他告诉心理医生有几次对学生在实验之后未把实验室收拾干净而大吵大闹。当心理治疗进行一段时间之后,患者告诉医生有几次不可控制的冲动想杀死妻子,但这种想法出现以后他又很害怕,担心自己失去控制而有罪恶感。医生认为这是由于强迫性观念的困扰,他不可能杀死其妻子,但也担心患者对其妻子可能会造成伤害。因此,医生犹豫是否应告诉患者的妻子,担心告诉之后会被患者知道而终止治疗,也担心失去患者的信任而使患者不再对任何医生吐露真情。试问:在此情况下,心理医生应如何决策？
[伦理分析]1.医生在处理医患关系(尤其是心理治疗中的医患关系)时应该为患者保守秘密,但这是在患者的秘密对他人。社会有伤害的可能,医生有解密的义务,这也是履行其对他人,社会的责任。
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