医师赵大夫查房,患者问他究竟得的什么病,他吞吞吐吐地回答；“什么病?啊,还未搞清楚?”说完扭头就走,于是患者又追出病室门外问:“赵大夫,你说真话,我得的是不是恶性肿瘤?”赵大夫匆匆地边走边回答:“我不是告诉你还没有搞清楚吗?”患者仍紧迫不舍他说:“我看你神色不对,恐怕是得了癌症吧？”赵大夫不耐烦地回答:“就算你猜对了,我也不能告诉你,还是请你的家属来一趟吧!”患者不得已返回到病室卧床不起,而且中午饭也不肯吃。请对上述案例中赵大夫的言行进行伦理分析?
[伦理分析]在医患关系中,患者有获得诊治信息的权利?在上述案例中,患者的疾病诊断不明,因此急切地想了解诊断是可以理解的,而作为医生应该耐心地予以回答,即使需要保密也应该婉转地开导?然而,赵大夫面对患者的询问,吞吞吐吐?边走边不耐烦地回答,而且前后回答潜藏着矛盾,从而增加了患者的疑虑和心理负担,这也是不尊重患者及其权利的表现? 【案例69】患者孙某,女,40岁?因患溃疡性结肠炎入院治疗?住院后,医生告之有一种治疗溃疡性结肠炎的新药,需要一部分患者做临床疗效实验?医生还告诉患者自愿参加,但希望溃疡性结肠炎患者都参加?孙某原来不想参加这项实验,但抱着试一试的态度便参加了?用药一个星期之后,她自觉效果不好,便中途退出了实验?主管医生对她的做法很不满意?为此,她很苦恼,担心医生今后不会认真给她治疗了? 试对医生的做法和态度的改变作伦理分析?
[伦理分析]在临床进行新药治疗观察实验是允许的,但要坚持患者自愿参加的原则,因此,主管医生开始的做法是合乎伦理要求的,但是,主管医生因孙调中途退出实验而改变了对她的态度,这是不应该的:其一,主管医生违背了《赫尔辛基宣言》第一部分“基本原则”中第9条规定,即“受实验者有权决定是否参加某项科研实验,也有权在任何时候退出实验?”其二,主管医生违背了《赫尔辛基宣言》第二部分“医学科学研究工作结合专业性的管理”中的第4条规定,即“病人对某项科学研究工作拒绝参加时,绝对不能使医生和病人之间的关系受到影响或妨碍”?从而引起了病人的担心,继而也会影响病人的康复进程?
【案例70】患者武XX,女,9岁?因急性化浓性扁桃体炎收入某院儿科病房,当时高烧39.5℃,经静脉点滴青霉素后,次日体温下降,第四日体温已正常?该科某研究生为完成研究课题,需
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做正常儿童的神经系统电生理检查(无创性),故选此儿童为受试者?受试后次日,家属探视时发现患儿头顶部皮肤有3个约2MM直径的圆形丘疹样红斑,了解事情经过后对医院提出异议?家属认为此做法不但违法,而且也是缺乏医德的表现,而医务人员不同意家属看法,因此引起了争执?请对这场争执的是非进行伦理分析? [伦理分析]家属的意见是正确的,理由:
1.无创性检查的含义家属并不十分理解,认为头部皮肤有圆形丘疹样红斑是由检查造成的损伤,这是医生没有交代之过,责任不在家属?
2.9岁孩子是未成年人,对未成年人所实施的任何检查都应争得其监护人的同意,否则当认为是侵犯了未成年人的?正当权益?
3.患者及家属对人体实验有知情同意的权利,这是《赫尔辛基宣言》所确认的,本例做法违反了这一原则?
【案例71】某药厂对某种药物进行三期临床观察,该药物主要是通过对机体免疫功能的调节作用而抑制肿瘤的生长?根据临床药物的观察原则,选择观察对象的标准之一是确诊为实体肿瘤并停用抗肿瘤治疗3个月的患者?对此医生有不同的看法?请问,你对此的态度如何,并进行伦理分析?
[伦理分析]1.药厂不断开发新的药物,为防治疾病提供可供选择的更多手段,这是值得提倡并予以支持的,但必须以安全?高效为前提?
2.该药物仅是机体免疫功能的调节剂,对肿瘤患者辅助治疗是有益的?但是,该药物观察要求选择的病例必须停抗肿瘤治疗3月,这既不符合医疗原则,也是违背病人利益的?因此,绝不能不顾病人的安危,单纯从研究和开发新药物的角度出发,否则是不道德的?
【案例72】据国外资料报道,几年前英国医学界为解决心脏移植的供体来源问题,设计了一个科研题目:将人的某种基因植入了7只猪的体内,随后他们将繁殖这些猪使其产生内脏和其他器官不受人免疫系统的排斥,以供将来的人体器官移植,这种人猪抑或猪人的问世引起了震撼和人们的争论?那么,你的意见如何?
[伦理分析]此事件引起学术界争论有两种观点:一种观点认为医学的一切手段是为治疗目的
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服务的,即手段服从目的?此举如能解决供体来源会给需要器官移植的患者带来福音,也是医学科研成果;另一种观点是从维护人的尊严出发,认为以某种基因植入猪的体内生出非人非猪的动物是对人性的亵读,如不严加控制会带来严重的社会问题,必须坚决反对?我们认为这种实验要有一定限定条件,并在法规约束下进行,严防负面效应的出现,其最终目的是解决供体来源,在伦理学上是可行的?
【案例73】医学生范某,在某医院进行实习?带他实习的老师建议为他主管的一名病人手术,但他认为这个病人不是绝对需要手术?那么,在下述情况下,他应该如何做?
1.与带实习的老师讨论,带实习的老师不同意他的意见,虽进行了解释,但未能说服他,然而决定权在老师?手术前一天病人问他的意见,他应如何回答?
2.与带实习的老师讨论后,老师同意他的意见,但考虑到此手术也有指征,手术可能比保守治疗有利,因此手术未被取消?当手术前病人问他的意见时,他应如何回答?
[伦理分析]1.如果实习生有充分的理由证明病人的手术并非绝对必要,那么出自患者的利益,实习生应坚持自己的意见,并设法说服自己的老师；如果老师出自于师道尊严,就应该请示上级医师进行裁决?
2.如果实习生没有充足的理由,在上述两种情况下,无论带实习生的老师是否同意范某的意见或范某对给病人进行手术想通与否,手术都未取消,那么,实习生就不能对病人说此手术没有必要,只能说这个手术对病人来说是有益处的?否则,不利于患者手术的顺利进行和术后的康复,也不利于建立良好的师生关系?
【案例74】患者郑某,男,20岁,河北某县农民,现为北京某单位民工?患者因高烧?昏迷送某医院,医生确诊为病毒性脑炎?因系民工,按有关规定施工队仅付给之个月工资为药费(600元),如积极救治,预计医药费用将超过万无,而且死亡及残疾率高达50%?为此,该医院派管理人员至患者家中了解情况并催办医疗费用,发现患者父亲已故,母亲多年类风湿关节炎不能劳动,妹妹14岁且无工作,难以支付近万元的医疗费用?在此情况下,医院是否应该继续抢救?请进行伦理分析?
[伦理分析]患者年轻,急性病,虽死亡和残疾率高,但还有50%的希望,所以应积极救治,不能
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因难以支付医疗费就放弃治疗,这样才符合救死扶伤的人道主义精神?但是,这也面临着与医院功利的矛盾,因此医院也应积极寻求社会的支持,在此特殊的情况下功利要服从于人道主义?
【案例75】患者王某,男，35岁,工人?3年前因电击伤,心跳骤停,经积极抢救心脏复苏成功,但遗留肾功能不全,需行血液透析维持生命?两年透析后其费用已达7万无,欠医院费用5万元,患者所在单位又面临破产,无力偿还?然而,病人仍需每周两次透析治疗,每次约费用400元,故此医院通知患者及家属,以后每次来诊需先交费再透析?开始时家属尚可交费,后因家庭经济无力支持其费用,故患者来后不交费就躺在床上要求透析?此时,医务人员应如何处理？
[伦理分析]1.患者年仅35岁,电击伤后心脏复苏成功并发肾功能不全,积极治疗是符合人道主义的?
2.经济问题对医院来讲也是个具体问题,应根据实际情况实事求是地解决,如采取适宜收费方法,决不能因为病人不交费就不予治疗,否则就是置病人于死地?但是,新欠费用一定让家属尽力偿还,无力偿还部分只有靠社会和医院协助解决,因为医院本身是属于福利性公益性事业,不同于商业性经营?
【案例76】患者赵某,男,52岁,工人?因喉癌住某院耳鼻喉科,择期行根治术,手术顺利?术后进行放疗过程中(20个月左右),渐感颈部疼痛,时有双上肢麻木感,伴低热。CT检查,确诊为咽后壁脓肿,并已破溃至颈4-6椎间盘间隙,于是急需转骨科手术?但是,病人在耳鼻喉科住院过程中已用完交纳的医药费,并已欠费近2万元,此时单位表示近5年内支付所欠药费已有困难,更无力再交骨科的医药费用?为此,骨科表示?既无力支付费用就不能接受病人转科?请对此案例进行伦理分析?
[伦理分析]1.对于一位52岁的喉癌患者,耳鼻喉科采取积极有效的治疗方案是正确的?是符合有利原则的?放疗后出现并发症有时也是难免的,这并不违反不伤害原则?
2.对患者新出现的并发症应积极治疗,否则将前功尽弃,而且可以危及生命；面对欠费及需转科急诊手术的两难境地,骨科医务人员只能从病人的病情出发行急诊手术,对所欠费用
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以后再督促单位分期偿还,这才符合救死扶伤的人道主义要求?因此,骨科拒收转病人是不应当的,但也要体谅骨科的困难?
【案例77】患者陈XX,40岁,农民?以急性阑尾炎收入某县医院?住院后,普外总住院医师检查了患者的右下腹,认为急性阑尾炎诊断无疑,并给手术室开了手术通知单?术前,该医师让在该病房生产实习的学生检查病人,并要求在术后完成大病历?几个实习生通过问病史和体检,发现病人先上腹痛后转移至右下腹,且右下腹有轻度压痛和反跳痛,这些都像急性阑尾炎的征象?但是,现在病人除右下腹痛外,上腹仍有些疼痛,而且上腹有轻度压痛和肌紧张,追问病人有胃病史,故而更像胃穿孔?学生将此看法报告给总住院医师?然而,总住院医师没有复查病人便说:“阑尾炎我见多了,诊断没有问题,准备上手术吧!”无奈,两个实习生随他上手术台,其余在台下观看?手术右下腹切口暴露出阑尾,发现阑尾充血,同时还发现肠管间有一些食糜,因此证实了学生的怀疑是正确的?于是,切除阑尾并清洗腹腔后关腹,然后又在上腹切口暴露出胃,发现胃的后部有一个穿孔,总住院医师仅将穿孔缝合;清洗后关腹?手术后,总住院医师领导学生对该病例进行讨论时说:“病人先有胃穿孔,食糜从穿孔流到右下腹,由于化学刺激导致阑尾发炎,患者虽有胃穿孔,但阑尾炎的诊断并没有错?”在上述案例中,你认为总住院医师的行为存在哪些问题,并进行伦理分析?
[伦理分析]从上述案例中可以发现总住院医师的行为存在以下问题:①对门诊收入病房的病人没有仔细地询问病史和详细体检就肯定了阑尾炎的诊断;②实习生对急性阑尾炎的诊断提出有理由的怀疑时,他没有进行复查就凭经验否定了学生的意见;③术中发现胃穿孔,仅予以缝合,有复发的可能;④术后在事实面前不得不承认胃穿孔的诊断,但强调急性阑尾炎的诊断是正确的?
从上述问题可以看出,总住院医师对病人缺乏认真负责的精神,加之盲目自信造成误诊,不但给病人增加了痛苦和经济负担,而且留下了隐患?术后,由于虚荣心没有认真总结教训,也是缺乏医德的表现?
【案例78】护士长带领一位临床见习的学生给患者取静脉血化验,虽然护士长事先给学生讲解了静脉穿刺的要领,但是临阵时学生仍有些紧张?实习生第一针未能穿刺进入血管,第二针
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