外科学考试重点
1.单纯性甲状腺肿: 病因:1.甲状腺原料缺乏
2.甲状腺素需要量增高 3.甲状腺素合成和分泌的障碍.
2、单纯性或结节性甲状腺肿的手术指征有哪些？（即甲状腺大部切除术适应症）★
答：1.因气管,食管或喉神经受压引起临床症状者 2.胸骨后甲状腺肿
3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者 4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者 5.结节性甲状腺肿疑有恶变者. 3.甲状腺功能亢进：
(1)是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。 (2)按引起甲亢的病因可分为：
又称突眼性甲状腺肿。病人多在20-40岁。
2．继发性甲亢:较少见，40岁以上，容易发生心肌损害。 3．高功能腺瘤:少见，病人无突眼。
★4甲亢临床表现:a.甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,
b.怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻,
c.心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩.
其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志. 5甲亢的手术治疗指征： ★
①继发性甲亢或高功能腺瘤；
②中、重度原发性甲亢，长期服药无效、停药后复发，或不愿长期吸药者； ③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢； ④抗甲状腺药物或311治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。
⑤因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗。 6.甲状腺手术后的主要并发症: ★
1.术后呼吸困难:多发生在术后48小时内.切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷表现为进行性
的呼吸困难.
2喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶,双侧损伤,可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒息,需立即气管
切开.
3.喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳. 4.手足抽搐:甲状旁腺受累所致,血钙下降引起.
5.甲状腺危象:高热(>39),脉快(>120)同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,如烦躁,谵妄,
大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡
7甲亢病人术前服用碘剂的作用是什么？ 答:作用为：
①抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，降低基础代谢率； ②减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，从而减少手术中出血。 8.甲状腺术后呼吸困难和窒息的原因、临床表现和治疗原则： （1）原因：切口内出血压迫气管，喉头水肿，气管塌陷
1. 原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，
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（2）临床表现：a.进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息，
b.如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起者
（3）处理原则：a.必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；
b.如此时病人呼吸仍无法改善，则应立即行气管切开； c.情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。
9甲状腺癌：
①乳头状腺：约占成人的甲状腺的60%和儿童甲状腺的全部。多见于年轻女性，低度恶性，约占80%肿瘤
为多中心性，约占1/3累及双侧甲状腺较早出现颈淋巴转移，预后较好。
②滤泡状鳞癌：约占20%，多见于中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，主要经血性转移至
肺肝和骨。
③未分化癌：约占15%，多见于老年人，发展迅速，约50%早期出现淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管
和侯返神经或食管外，还经血管运向肺`骨远处转移。预后很差。
④髓样癌：占7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，可兼有淋巴结转移和血行转移，中度恶性。 ▲10.甲危的治疗:1.肾上腺素能阻滞剂.
2.碘剂
3.氢化可的松 4.镇静剂 5.降温
6.大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧. 7.有心力衰竭者加用洋地黄制剂.
11.乳房淋巴液输出的途径： ★★
⑴大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分商埠淋巴液经胸大、胸小
淋巴结 ，最后流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结。 ⑵部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结。 ⑶两侧乳房皮下有交通管 ，一侧淋巴液可流向另一侧。 ⑷乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。 12乳腺癌的手术治疗方式： ▲
（1）乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块
切除
（2）乳腺癌扩大根治术：在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸
廓内动静脉及其周围的淋巴结
（3）乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小肌 （4）全乳房切除术：必须切除整个乳腺
（5）保留乳房的乳腺癌切除术：包括完整切除肿块及淋巴结清扫。 13.腹外疝的临床类型： ▲
①易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的。
②难复性疝：疝内容无不容易回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松
弛，更易被推移，与盲肠（包括阑尾）,乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝。
③嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使
其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。有：Richter疝（无系膜侧肠管壁疝），Littre疝（小肠憩室疝），Maydl疝（逆行性疝）；前两一般仅嵌顿，无梗阻；后者易坏死。
④狡窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断 活动性疝：
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14嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则：▲ 具备下列情况的可先进行复位手术:
⑴嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。⑵年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。
⑶嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，一防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物一坏死，需要手术。
★15.腹股沟斜疝和直疝的鉴别 发病年龄 突出途径 斜疝 儿童及青壮年 经腹股沟管突出，可进阴囊 疝块外型 回纳疝块后压住深环 精索与疝囊的关系 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 嵌顿机会 较多 极少 直疝 老年 由直疝三角突出，不进阴囊 椭圆或梨型，上部呈蒂状 半球行，基底较宽 疝块不再突出 后方 A的外侧 疝块仍能突出 前外方 A的内侧 补一；简述腹股沟斜疝的临床表现？
1， 腹股沟区的可复性包块，仰卧消失，站立时出现可回纳腹腔； 2， 肿块质软，可突入阴囊，透光试验（—）
3， 肿块回纳后，压迫深环体表部位，嘱患者站立或咳嗽，肿块不复出，解除压迫后，肿块复出（1分）； 4， 手指可探及浅环扩大，嘱患者咳嗽，指尖有膨胀性冲击感； 5， 如肿块出现不能回纳，称为嵌顿性疝 补二；简述嵌顿性疝诊断要点？ 1， 腹内压骤增
2， 疝块突然增大，并伴有明显疼痛 3， 平卧或用手推送不能使疝块回纳 4， 肿块紧张发硬，且有明显触痛
5， 可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现 补三；简述直疝三角的构成？
外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带 补四；何谓Richter疝？何谓Littre疝？ &34p387
肠管嵌顿后，可导致急性机械性肠梗阻，但有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝成为肠管壁疝或Richter疝。如果嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室），则称Littre疝
补五； 传统的加强前壁与后壁的疝修补各有那些？ &34p393 1， 加强前壁：Ferguson法
2， 加强后壁：Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法 补六； 简述嵌顿性疝手法复位的指征？ &34p394
1， 嵌顿时间在3~4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者； 2， 年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者
16.放腹腔引流管的指征：（1）坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除
（2）为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏
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（3）手术部位有较多的渗液及渗血 （4）已形成局限性脓肿。
17.剖腹探查的指征 （简述腹部损伤剖腹探查指证）：（手术探查指征）★★ （1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者 （2）肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者 （3）全身情况有恶化趋势 （4）红细胞计数进行性下降者 （5）血压由稳定转为不稳定甚至下降者 （6）胃肠出血者
（7）积极救治休克而情况不见好或继续恶化者。 ▲18、闭合性腹部损伤的诊断思路怎样？ 答:①有无内脏损伤
↓
②什么脏器损伤
↓
③是否多发性损伤 ↓
④诊断困难时怎麽办：其它辅助检查、进行严密观察、剖腹探察。 ★19.诊断性腹膜穿刺术和腹腔灌洗术 （1）穿刺部位
①脐和髂前上棘连线的中外三分之一处 ②经脐水平线与腋前线相交处 （2）阳性标准（下列任何一项即可）
①灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或证明是血液 ②显微镜下红细胞计数超过100x109，或白细胞数超过0.5x109／L ③淀粉酶超过100 Somogyi单位 ④灌洗液中发现细菌
20..腹内脏器损伤的处理原则：做好紧急手术准备，力争早期手术。
1.首先处理对生命威胁最大的损伤。
2.心肺复苏是压倒一切的任务，解除气道梗阻是首要一环。 3.迅速控制明显外出血。
4.处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复血容量，控制休克和紧张迅速的颅脑外伤。 ▲21、什么是腹膜刺激症，腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪些？ 答: 腹膜刺激症：压痛、反跳痛、肌紧张。
腹膜炎放置腹腔引流的指征：①坏死灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清楚
②预防胃肠道穿孔修补等术后发生漏 ③手术部位有较多渗液或渗血 ④已形成的局限性脓肿。
22..急性弥漫性腹膜炎的原则及适应症：
(1)原则:处理原发病，彻底清洁腹腔，充分引流，术后处理。
(2)适应症:a.经非手术治疗6-8h后，腹膜炎症及体征不好转反而加重者。
b.腹腔内原发病变严重。
c.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。d.腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。
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补一； 简述继发性腹膜炎病因? 1， 炎症和感染（肠道和其他脏器） 2， 消化道急性穿孔 3， 绞窄性肠梗阻 4， 血管闭塞性疾病 5， 腹腔内出血 6， 外伤 7， 医源性
补二；简述急性腹膜炎治疗方法？ &36p415
1， 非手术治疗：对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。 （1） 体位：一般取半卧位 （2） 禁食，胃肠减压 （3） 纠正电解质紊乱 （4） 抗生素
（5） 补充热量和营养支持 （6） 镇静止痛，吸氧 2， 手术治疗：
（1） 手术适应证：① 经上述非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），腹 膜炎症状及体征不缓解反而加重者。
② 腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠 梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎。
③ 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现着。 ④ 腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。 （2） 手术治疗原则：① 原发病的处理 ② 彻底清洁腹腔 ③ 充分引流
23、腹膜炎除病史、体征外，哪些检查有助于诊断？ 答:淀粉酶、血象、X线、B超、腹穿、腹腔灌洗。 24、胃十二指肠溃疡的发病机制如何？ 答: ①幽门螺杆菌感染
②胃酸分泌过多
③非甾体类抗炎药与黏膜屏障损害。 25.十二指肠溃疡临床表现及手术适应症：
(1)多见于中青年男性，有周期发作的特点，秋东、冬春好发。
(2)主要表现为:a.上腹部或剑突下的疼痛，有明显节律性，与进食密切相关，多于进食后3-4h发生，服用
抗酸药能止痛，进食后腹痛可暂时缓解。
b.饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，体检时右上腹可有压痛。
(3)适应症:1.十二指肠溃疡出现严重并发症。
2.经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡。 3.溃疡病程漫长者。
26.胃溃疡的分型、临床表现及手术适应症： ★
（1）分型：Ⅰ型:最常见，50%-60%，低胃酸，位于胃小弯角切迹附近。
Ⅱ型:20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡。
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