专科 一般科室 5、能开展外周血管的二维及彩色多普勒超声检查和诊断； 6、能开展颅外段脑血管的二维及彩色多普勒超声检查和诊断； 7、能开展浅表器官的常规二维及彩色多普勒超声检查和诊断； 8、能开展妇科和前列腺的腔内彩色多普勒超声检查和诊断。 介入超声要求： 能开展各种临床治疗的定位和引导。 教学、科研要求： 有带教本科生、进修生的能力。 重点科室 3能开展超声造影检查； 4能开展三维超声检查； 5能开展四肢关节超声检查； 6能开展经食道超声心动图检查。 介入超声要求： 1、能开展术中超声； 2、能独立开展超声定位穿刺活检、抽液或置管； 3、能独立开展超声定位穿刺经皮消融术； 4、能开展超声定位放射性粒子植入术； 5、能开展超声引导下假性动脉瘤的封堵术； 6、能开展经皮肾镜超声定位引导。 7、能开展超声引导下假性动脉瘤的封堵术； 8、能开展经皮肾镜超声定位引导。 教学、科研要求： 1、有指导、培养硕士研究生的能力； 2、有开展科研的能力。 1、常规开展临床检验收费项目大于500项。 2、实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）联网。 3、所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，80%的项目的RCV符合小于国家推荐要求；参加卫生部临床检验中心的室间质评活动，全部参加江苏省临床检验中心组织的各项室间质评活动（合格率大于85%）。 4、有2名以上检验医师，应负责检验项目的临床应用培训和咨询，参加临床会诊；建立实验室参考范围；负责检验结果的解释；定期参加查房，参加临床疑难病例讨论会。 5、开展少见或特殊检验项目；对辖区内下级医院检验科的疑难检验结果给予指导和帮助，如可疑结果的确认实验。 6、根据国际/国家实验室管理标准和规范进行实验室管理（如1、常规开展至少400项临床检验收费项目，不得开展法定已淘 汰的项目和方法；专业设置应包括临床血液学、临床体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生物学。 2、各专业开展项目要求 （1）临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、纤溶、血流变和 血小板聚集功能检测等试验；血常规检查有镜检标准，复检应二、医学检验科 在报告中留有记录。 （2）临床体液学：开展各种体液（尿液、粪便、痰液、脑脊液、 胸腹水、精液、阴道分泌液等）的物理、化学、涂片检查；尿 沉渣分析仪有复检标准，复检应在报告中留有记录。 （3）临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌标志物、 蛋白电泳、激素、代谢产物、血气分析等检测。
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专科 一般科室 （4）临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、ISO15189）。 肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白、生殖免疫、过敏原等检测；保留至少近三年的原始记录（ELISA试验还应保留酶标仪读数和判断结果）。 （5）临床微生物学：开展涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药因子的检测；微生物鉴定到种，药敏试验的抗生素应及时更新并满足临床治疗和临床耐药性监测；细菌培养阳性率每年至少30%，有苛养菌、厌氧菌的阳性记录。 （6）临床分子生物学：实验室必须获得部或省级技术验收合格证才能开展病原体和核酸等项目检测。 3、建立实验室质量体系，所有开展项目均建立操作SOP文件，所有用于检测的仪器设备均建立校准、操作、维护的SOP文件，保留工作相关记录。 4、所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，RCV符合省推荐要求；各项目须参加江苏省临床检验中心组织的室间质评活动，合格率大于70%。 5、实验室信息系统（LIS）功能至少应包括检验项目申请、标本采集时间、接收时间、检测时间、报告时间，室内和室间质量控制，试剂与仪器管理，标本条形码管理，检验报告发送和查询等。 6、检验报告格式及内容符合《病历书写规范》要求，有报告审核制度及记录，有危急值报告制度及记录。 7、实验室生物安全符合《江苏省临床实验室生物安全规范》要求。 重点科室 1、科室体制建全，科主任资质及人员配备符合《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》要求，建立健全输血科规章制度和操作规程。临床用血计划上报率100%。 2、输血相容性检测规范： 1、开展疑难血型、疑难配血工作； 2、参与输血会诊，指导临床合理用血。 3、有输血医师，并有输血医师培养计划； 4、所有开展的输血相容性检测项目均有质量控制措施和制度。— 22 —
专科 三、输血科 一般科室 开展AB0血型、RHD血型鉴定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，至少应选用聚凝胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶等能检出IgG抗体的中方法的一种）；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验。 3、临床用血申请实行分级管理制度，临床用血符合适应证。成分输血率达99%以上，积极开展自体输血（包括贮存式、等溶稀释、回收式）工作，自体输血率以手术科室输血人数为基数达到25%以上(自体输血率以手术科室输血人数为基数比较科学合理，因为非手术病人无法开展自体输血)。 自体输血率（%）=自体输血人次/手术用血人次×100% 4、建立和使用临床输血计算机信息管理系统，信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程，确保血液信息可以追踪溯源。 1、调剂工作 （1）门诊药房：实行大窗口或柜台式发药；有为特殊（如伤残、军人）病人的服务规范与服务窗口；设立有特殊药品调配窗口、门诊咨询窗口或咨询台，开展用药咨询服务。 （2）急诊药房：设置在急诊科内；有符合急诊救治需要的药品；有24小时的药学调剂服务。 （3）住院病区药房：供应药品的种类应与收住病人的临床诊疗需要相适宜，对病房(区)口服药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。根据诊疗需求设定病区基数药品目录及急救车药品目录，并定期检查。有夜间临时医嘱取药的程序。 （4）建立静脉药物配置中心（室），能开展肠外营养、细胞毒药品和其他的静脉药物集中调配工作。 （5）药品调剂的质量管理：有调配药品“四查十对”的标准操作规程。有处方权医师签字留样，医师签名与药房留样的符合率达到100%；门诊处方每张药品数≤5个品种；门诊处方、住重点科室 参加卫生部临床检验中心的室间质评活动。 5、输血信息管理系统与HIS、LIS联网。信息化管理覆盖临床输血的全过程。 6、能完成或指导本科生、研究生和进修生的培养带教工作。 四、药学部（药剂科） 1、有经国家食品药品监督管理局认证批准的国家药物临床试验机构的I期临床试验研究室。 2、有国家卫生计生委（省卫生计生委）临床药师培训基地，有经规范化培训的带教临床药师不少于5名。 3、有与HIS联网运行的药学信息管理系统及合理用药系统，能实时动态地提供临床药学信息咨询服务及药物使用监管。 4、专职临床药师至少参与5个以上专科、5种以上疾病的药物治疗。 5、书写药历≥100份/年，为临床路径及单病种质控患者建立药历。 6、医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，有对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素、及肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评，点评涵盖范围不少于四种，每种每年不少于4次。
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专科 一般科室 院医嘱审核率100%；门诊处方（含中药饮片）复核率100%；普通处方调配合格率≥95%；麻醉药品、精神药品处方合格率100%。门诊处方与住院医嘱用药药品名称通用名（化学名）使用率达100%。调配药品的出差错率≤0.1‰；饮片配方总量误差≤±5%；调配药品用法用量标示率达100%；用药交待每人不少于20秒；药学技术服务满意度≥90%。 2、药品供应工作 （1）药品供应率≥95%；发出药品质量合格率100％；药品库存周转率少于10～15日；无假药、劣药，无保健药品；帐帐相符、帐物相符，盘点误差率±3‰；年报损金额≤0.5%（饮片≤1%）。 （2）有抗菌药物、特殊药品、药品效期、药品遴选、引进和淘汰等的管理制度与程序；制定并定期修订本医疗机构《抗菌药物目录》、《基本用药目录》和《医院处方集》，每年增减调整药品率≤5％。 （3）基本药物的采购使用基本符合要求；抗菌药物临时采购、使用符合要求。 3、制剂与药检工作 院内制剂有“制剂许可证”、取得制剂批准文号，有制剂质量标准；药检室制剂检验率100%。 4、临床药学工作 （1）临床药师工作：配备专职临床药师3~5人；临床药师参与临床查房、医嘱审核、会诊与抢救、病例讨论、药学查房、药学监护；书写药历≥50份/年；进行治疗药物监测，推行个体化给药方案；临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85％。 （2）药物不良反应监测：药学部设有医院药品不良反应监测办公室；有药品不良反应监测报告程序、分析与评估等制度；规范开展药品不良反应监测和报告工作。 重点科室 7、有TDM血药浓度监测室，治疗药物监测数≥10项，并常规开展室内质控及室间质评活动； 8、有药物基因组学检测实验室，能开展个体化用药服务。 9、新的及严重药品不良反应报告数量大于全部数量的15%，建立用药错误监管制度及流程。 10、参与高等医学院校药学或者临床药学相关专业教学、或研究生培养工作。 11、有青年药师规范化培训制度、计划及考核。 12、调剂部门运用质量控制工具，如QCC进行质量控制管理及持续改进。 13、有超说明书用药管理制度、流程，并严格执行，定期对超说明书用药处方医嘱进行点评。 — 24 —
专科 一般科室 （3）建立有医院抗菌药物临床应用管理领导小组、抗菌药物临床应用管理办公室，有完善的工作机制，抗菌药物实行分级管理，按“非限制使用、限制使用和特殊使用三个等级”在HIS系统设置有临床医师相应的使用权限。定期开展抗菌药物临床应用监测与评价。 （4）合理用药管理：会同医疗管理部门，制定药物临床应用评价标准，落实处方点评制度，开展合理用药监测与管理工作。对临床不合理用药、药品异动情况通报或公示。每月门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 （5）药物信息服务：定期出版药讯、举办讲座或培训。 1、能完成小儿或成人的全身尸检，死亡诊断，特殊部位的尸检及诊断，猝死的病理诊断。 2、全身各部位活体组织病理检查和诊断。 3、全身各部位活体组织冰冻切片或石蜡快速诊断，快速诊断与常规诊断符合率达95%。 4、各种疑难疾病及特定专科疾病的诊断。 5、常规报告≤5个工作日完成，冰冻切片≤30分钟完成。 6、应用免疫组织化学技术辅助诊断。 7、病理诊断及技术参加省级室间质控。 8、开展FISH检测，为临床靶向治疗提供病理依据。 9、常规开展液基细胞学检查。 10、能开展与临床结合的科研工作。 11、切片优良率≥85%。 1、能开展放射性核素显像（SPECT或SPECT/CT）。年检查例数2000以上。 重点科室 五、病理科 1、能指导研究生开展结合临床病理的科研设计，完成课题及论文答辩，学习诊断病理并达到一般进修医师的水平。 2、培养、带教好病理进修医师，完成本科生的教学。 3、进行疑难病理会诊，指导下级医院的工作。有知名度高的学科带头人，承担大量院外会诊任务。 4、开展肿瘤的PCR基因检测（如EGFR，KRAS，BRAF以及ERCC1，BRCA1，RRM1等），为个体化治疗提供依据。 5、开展DNA倍体细胞学检测或拥有细胞学计算机辅助诊断系统（TIS）。 6、拥有全自动免疫组化仪器，并且免疫组化有规范的室内质控。 7、免疫组化每年参加国家级室间质控。 8、开展国际合作，与国际先进水平接轨（可选）。 9、实行二级分科，或分各专业组。 10、每年科室均有SCI收录论文发表。 1、能开展正电子发射断层显像（PET/CT或PET/MRI）。 2、能进行正电子药物的生产、制备与研究（回旋加速器）。
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