四、灾害成因分析及主要教训 （一）起火部位认定
起火部位位于西院偏东北与一楼西北结合部。具体位置位于打磨机以西，北侧铁制围栏以南，西院中间人行走道以北，南北走向架空线路地面投射线以东。
现场勘验发现：该部位轮胎烧损整体重于其他部位。房间内中间的2根立柱的迎火面朝向西北，整体部位指向建筑西北侧及以外的部位。
打磨机南支撑杆、电动机西侧面高温变色痕迹较重，即打磨机的西面为迎火面东面为背火面，表明起火部位在打磨机的西侧。西院中间人行道南侧窗户外下方摆放的轮胎内胎堆上表面过火，整体烧损较人行道北侧轮胎烧损轻。中间木门框北侧门框炭化，下部残存0.85米，南侧门框基本无残存。 北起第一间与第二间中间墙外堆放杂物（塑料口袋、废纸、塑料布、废皮等）表面烧损，西北侧烧损重于其他部位。西院内上方南北走向四根架空铝线，自西向东绝缘层的颜色依次为红、黄、绿、蓝。红色线残留端较长，南侧电线杆上端线路残留呈东短西长状。通过走访最先发现火灾报警人证实西院偏东北部位先起火。
（二）起火原因分析
事件性质是意外引起的火灾事件。刑侦部门排除放火引发火灾的可能，消防部门排除遗留火种引发火灾的可能，但不能排除电气引发火灾的可能。 1.可以排除放火
（1）从起火发现时间看，不符合放火案件的一般时间规律。
（2）现场紧邻104国道，车流量大，人员过往较多，且有监控录像，暴露的可疑性较大，不符合一般犯罪选择的作案目标。
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（3）经现场勘验，现场周围无明显攀爬痕迹。
（4）王XX及其家人为人和善，与周围邻居关系和睦，在此经营期间没有和他人发生过足以造成报复放火的矛盾。王XX夫妻关系和睦，儿女双全，家庭幸福，二人脾气性格随和，未发现生活作风问题，无不良嗜好。
同时对与王XX及其家人密切接触的人员、店内打工人员的调查，以及对同行业从业人员的调查，没有发现可疑情况。
（5）经尸表检验，五名死者均无外伤，符合火灾致死。
（6）根据死者多次报警录音，均未反映被加害的事实。尤其是王XX在最后和房东陈XX通话时，始终未提到受到别人加害的可能。 2.可以排除遗留火种引发火灾 （1）经调查，王XX等人平时不吸烟。
（2）经查，9月4日晚到过现场的王X（工人）、奚XX（老乡）等人均未吸烟，离开时也未发现异味。
（3）模拟实验：烟头未能引燃橡胶粉。 3.不能排除电气引发火灾
靠近起火部位处有打磨机、电表、总闸刀等用电带电设备。经调查，发生火灾时打磨机未使用，火灾后打磨机的3个电动机接线盒内线路连接完好，无短路拉弧痕迹，对打磨机周围以及墙上的电表、总开关、电线烧损掉落地面的燃烧残留物进行筛选水洗，提取了接线柱、多股铜导线、金属接线盘、金属接线、熔珠等送公安部沈阳消防科研所，经鉴定未发现一次短路熔痕，没有找到电气引起火灾的直接证据。
但基于以下原因认为不能排除电气引发火灾：一是该门市部用电设备多，部分用电设备功率大，电线敷设不规范，且门市内存有轮胎、橡胶粉、生胶、
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汽油等可燃易燃物品，存在电气引发火灾的可能；二是现场可燃物多、发热量大、燃烧时间长，铝导线全部烧熔化，铜导线部分烧熔化，火灾时部分楼板坍塌，现场破坏严重，未能发现电气引发火灾的证据也很正常；三是排除了放火和遗留火种引发的火灾的可能，只有电气引发火灾不能排除。 火灾事故认定已按程序告知并送达。 （三）主要教训
（1）没有形成齐抓共管的合力，造成“三合一”场所失控漏管。 （2）少数经营业主明知险情还冒险经营，重效益、轻安全，消防安全意识淡薄，缺少必要的防火常识和逃生自救知识。
五、火灾责任及处理情况
这起火灾事故暴露出相关部门在消防安全管理工作方面存在着一些问题，2011年12月5日徐州市政府召开新闻发布会，公布了对监管不力、负有责任的相关部门的8名责任人员给予行政撤职、行政记过、警告和诫勉谈话及通报批评等处分；责令徐州经济技术开发区东环街道办事处向徐州经济技术开发区管委会作出书面检查。
六、违反消防法规及标准情况
（一）部分场所监管缺位。该起火建筑位于城乡接合部，应为经济开发区公安分局东环派出所列管，在支队集中开展“三合一”场所专项整治期间，辖区派出所没有及时进行梳理排查，工作措施不实，造成该建筑没能纳入监管范围，没有得到有效整治，埋下了火灾隐患。
部分大队指导派出所工作力度不够；少数派出所对辖区消防安全形势缺乏
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研究判断，抓消防监管工作时紧时松；部分民警职责不清，业务能力不强，面对“三合一”场所点多量大、工作阻力大、整治难度大等现实状况，产生畏难情绪。
（二）执法联动执行不力。经现场勘验和调查了解，该起火建筑为违章建筑，未办理任何审批和经营手续，却一直未有任何监管部门查处。当地政府、有关职能部门特别是街道、居委会的消防责任制未得到落实，也未形成执法联动机制。
（三）消防基础设施建设相对滞后。徐州经济基础相对较弱，消防基础设施建设滞后于经济社会发展速度，特别是市政消火栓建设“欠账”较多，城乡接合部及许多偏远地区均未覆盖，可利用的天然水源大多未按照要求设置取水口（“9.5”火灾现场南侧约200米处有一条大运河，桥面距河面14.2米，岸上路面距河水面50米，消防车无法靠近吸水），消防基础设施建设亟待加强。 （四）“三合一”场所管理混乱，火灾危险源得不到严格控制，容易导致火情发生。各场所、各业主都是各人自扫门前雪，对其他业主或邻近场所不管不问，而且大多数都是建好后再以买断房产权的形式卖给私人的，这导致业主们在使用性质、布局、经营产品种类、装潢装修都不具有法律的约束，这就造成物业管理混乱，发现问题时也没有有力措施制约业主，结果住宿与生产、储存、经营等一种或几种用途混合设置在同一连通空间内，造成人员密集、拥挤混乱、电线乱拉乱扯、大功率耗电设备超负荷使用、仓库堆放大量货物杂乱不堪。火灾危险源不易控制，容易发生火情。
案例63 吉林省吉林市吉林商业大厦重大火灾 案例分析
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一、起火场所基本情况
吉林商业大厦位于吉林市船营区珲春街与河南街交汇处，1987年经消防审核合格后开工建设，1990年经消防验收合格后投入使用，并于1993年、1995年两次扩建。大厦共有业户64家，其中个体工商户57家，具有法人资质的企业7家，日常管理由商业大厦负责。
该大厦东侧为商业区、西侧为影院、南侧为居民楼、北侧为联通大厦。吉林商业大厦建筑高度为23.9m，长121.5m，宽99m，为“L”型建筑，总建筑面积42000m2，共5层，每层分3个经营区，主要经营家电、服装、鞋帽、家具等。其中1楼2区摊位出租经营服装百货。
二、起火简要经过及初期的火灾处置情况
2010年11月5日9时17分32秒，吉林市公安消防支队调度指挥中心接到群众报警，称吉林商业大厦一楼服装区发生火灾。接到报警后，支队调度指挥中心共调出市区11个公安消防中队的53台消防车、310名指战员，吉林吉化公司消防支队的18台消防车、66名指战员和相关社会联动应急救援力量，并及时向吉林省公安消防总队指挥中心报告。总队接到报告后，全勤指挥部人员立即赶赴现场，同时调动邻近的长春市公安消防支队100部空气呼吸器和100个备用气瓶以及9台消防车，45名指战员进行跨区域增援。经过12个小时的英勇奋战，大火于17时30分被控制，于21时30分被扑灭。在此次火灾扑救中，公安消防部队共营救被困人员91人，有效保护了商厦一区的一、二、三层的全部和四、五层的局部，以及商厦二区和三区的一层门市、三层鞋城和五层健身房，保护建筑面积26000m2，保护商厦内商品价值6000余万元。
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