三、火灾伤亡及损失情况
此次火灾共造成19人死亡，24人受伤，火灾烧毁商场内部分日用百货商品，火灾过火面积15830m2，直接财产损失1560万元。
四、火灾成因分析及主要教训
火灾发生后，吉林省公安消防总队组织火灾事故调查。共抽调公安消防、刑侦人员32人组成调查组。公安部火灾事故调查专家也到现场指导调查工作。调查组对69人进行了调查询问，制作询问笔录160份。 （一）火灾原因
经现场勘验、调查访问和对火灾痕迹物证的鉴定，调查组综合分析认定这起火灾的起火原因系吉林商业大厦一层二区精品店仓库顶部的电气线路短路所致。
（二）主要教训。
1.报警晚，贻误了灭火和楼内人员自救逃生的最佳时机。这次火灾发生后，在场人员没有及时向消防部门报警，而是在使用灭火器自行扑救后才向公安消防部门报火警，报警延误9min左右。消防队到场时，火灾已进入猛烈燃烧阶段并已向上迅速蔓延。
2.火灾发生后，电工关闭全部电源（含消防电源），导致消防设施启动后又停止动作。当电工得知商厦起火后，立即将商厦的总电源开关关闭，未按正常操作程序保留消防电源，导致消防设施无法运行，特别是各防火分区的防火卷帘都只运行了一半就因断电停止动作，未起到防火分隔作用，导致烟、火蔓延到其他防火分区，造成人员伤亡。
26
3.消防控制室人员未按消防控制室应急程序处置火灾事故。消防控制室人员发现火灾报警信号后，室内2名控制室人员、2名保卫干部全部到起火点处扑救火灾，未按应急程序操作消防设备，也未通知其他楼层人员疏散，等到火势无法控制时，控制室人员才返回控制室操作消防设备，通知人员疏散，后因停电设备无法运行，导致火势蔓延扩大，人员也未及时得到疏散通知。 4.单位员工和群众逃生自救意识差。此次火灾死亡的19人中，有16人是单位员工，3人为顾客。据了解，火灾发生后有的员工已经疏散出来，但为了抢救自己的财产，又重新返回商厦，结果失去逃生机会。还有2人在没有受到火灾直接威胁的情况下跳楼逃生，导致死亡。
5.建筑外墙被封堵导致灭火困难。整体建筑大部分用实体墙和铝塑板封堵，加之防排烟设施因人为断电停用，导致高温烟气无法排出，严重影响灭火救援工作，也导致了大量人员短时间内因吸入高温烟气窒息死亡。
6.起火部位处于扶梯附近，发生火灾后产生烟囱效应，致使火灾蔓延迅速。
五、火灾责任及处理情况
经人民法院审理，以“重大责任事故罪”做出一审判决：商厦原总经理、分管副经理2人、变电所科长、保卫科长及2名电工，共7名被告人，被分别判处3年至4年6个月不等的有期徒刑。
六、违反消防法规及标准情况
（一）起火部位自动喷水灭火系统未发挥应有作用。火灾发生时，一层二区起火部位上方自动喷水灭火系统管网进水阀门关闭，致使火灾发生后消防设施未能发挥应有作用，未能在第一时间扑灭和控制火灾。
27
（二）电工误操作导致自动消防设施“瘫痪”。火灾发生时，建筑自动消防设施已经正常启动，但由于单位电工在发现火灾时，将消防电源在内的所有电源全部切断，导致建筑消防设施未能发挥作用。
（三）单位消防责任制不落实。经调查，商厦管理部门重效益、轻安全，没有根据实际制定消防安全管理制度，消防管理混乱，无人组织防火巡查，无人落实安全隐患的整改，无人对员工进行必要的消防安全培训，消防安全管理工作处于无人管理、无人负责的情况。
案例64 广东某市一处小作坊火灾案例分析 一、起火单位基本情况
起火建筑位于广东某市，为村民自建住宅，坐北朝南，住宅东侧为住宅，南侧为一建筑工地，西、北面均为空地。该住宅建筑四层，局部五层，钢筋混凝土结构。一层为生产车间和男工宿舍，东西长15.5m，南北宽12.1m，建筑面积为187m2；二层为生产车间，三层为业主住房，四层为女工宿舍和员工活动场所，二至四层的东西长15.5m，南北宽13.7m，每层建筑面积为212m2； 第五层原为文胸配件生产车间，已停止使用，五层东西长15.5m，南北宽9.5m，建筑面积为147m2，总建筑面积为970 m2。建筑一层东部设有一部敞开式楼梯直通至各楼层。
起火当天，建筑内共住有35人，其中7名男员工住在一层东北角的阁楼内，业主一家四口及保姆住在三层，23名女工住在四层。
二、起火简要经过及初期火灾处置情况
2010年8月10日7时许，业主的两个儿子张XX、张XX早上起床去上学，
28
在住宅三楼门口就听到噼噼啪啪的声音，就回来告诉业主，业主走出三楼门时楼梯已充满了烟，然后他下到一楼看见一楼西南角货架上层放“青蛙皮”的地方有火在烧，于是用一楼平台处的室内消火栓灭火，但是无法接上水枪，于是又跑上三楼立即打电话报警。
7时30分，该市公安局110指挥中心接到某家庭作坊发生火灾的报警，立即调集5个公安消防大队、6个公安消防中队共13台消防车赶赴火场救火，并调集5支专职消防队、9台消防车增援，总计154名消防指战员到场参与灭火救援。大火于当日9时许被基本控制，10时5分完全被扑灭。
三、火灾伤亡及损失情况
火灾共造成13人被烟熏窒息而死亡（均为女性），另有3人受重伤。死亡人员的位置全部位于四楼，其中8人位于东南角宿舍内，1人靠近北面中间窗户的箱子旁，1人在中部地面，3人在西北角的厕所处。
据现场调查，该起火灾过火面积187m2，烧毁机器设备、耳机面料等物品一批。依据《火灾损失统计方法》（GA 185-2014）规定，经现场核定，该火灾直接财产损失为21.6万元。
四、灾害成因分析及主要教训
（一）起火直接原因。起火原因是该业主家庭作坊一层南墙西端上方穿线孔内电源线短路，引发电源侧距短路点70cm～220cm范围内电源线多处短路，产生的迸溅熔珠引燃下方可燃物起火所致。 （二）主要教训。
1.业主违规在住宅内设置家庭生产作坊和员工集体宿舍，未按规定采取有
29
效的防火分隔和技术防范措施。
2.起火建筑一层内堆放了大量可燃材料（聚氨酯海绵等物品），致使起火后火势迅速蔓延，释放大量有毒烟气，造成重大人员伤亡。
五、火灾责任及处理情况
火灾发生后，对事故负有主要责任的非法经营家庭作坊业主张X以涉嫌重大责任事故罪被检察院提起公诉，并被判处有期徒刑。同时，纪检监察机关对该区副区长张X等13名事故责任人给予党纪、政纪处分。
六、违反消防法规及标准情况 （一）建筑防火措施不到位
1.业主违规在住宅内设置家庭生产作坊。使住宅变成了家庭生产作坊，住宿、生产及经营功能混合设置，违反了《中华人民共和国消防法》第十九条规定；
2.起火建筑一层内堆放了大量可燃材料（聚氨酯海绵等物品），致使起火后火势迅速蔓延，释放大量有毒烟气；
3.起火建筑未按公共行业标准《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》（GA 703-2007）规定采取有效的防火分隔和技术防范措施； 4.业主违法在家庭作坊内设置员工集体宿舍。起火当天，起火建筑内共住有35人，其中7名男员工住在一层东北角的阁楼内，23名女工住在四层，致使火灾发生后，四层的女员工没有办法疏散；
5.起火建筑设置防盗网，阻碍员工逃生、延误灭火救援。起火建筑一层到五层窗户均设置了防盗网，火灾发生后，外面的群众无法采取绳索将四楼人员
30