仍是治疗高血压的一种重要药物。从我国高血压患者使用降压药物的状况分析中发现，β受体阻滞剂占使用量的13%，而心内科使用率可达近35%。
糖尿病与高血压密切相关，并被人们称之为“姊妹病”。那么，对于存在代谢综合征及糖尿病的高血压患者而言，是否不能使用β受体阻滞剂？如果需要使用，又如何正确选择？本文将从不同方面进行阐述。
思考
患者男，52岁，高血压3年，近1年工作紧张，晚上公务及宴请活动较多，自觉体重增加。
检查结果：●血压144/96 mmHg ●心率88次/分
●体质指数（BMI）28.8 kg/m2
●空腹血糖6.8 mmol/L，餐后2小时血糖9.2 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%
●甘油三酯（TG）2.2 mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）3.2 mmol/L 此患者是否可以接受β受体阻滞剂治疗？ 分析一
从受体选择性看β受体阻滞剂应用 β受体阻滞剂 选择性β1受体阻滞剂
比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔
●对于糖尿病患者、运动员或过度吸烟者而言，临床以使用心脏选择性高的β1受体阻滞剂为宜。
分析 目前认为，无论是否对β1受体具有选择性，在等效情况下，所有β受体阻滞剂的降压效应均相似。然而，非选择性β受体阻滞剂（β1、β2受体阻滞剂）阻断了可舒张血管的β2受体，使α受体的血管收缩作用缺少抗衡，在循环肾上腺素作用下，可能使舒张压升高。在吸烟或精神紧张的情况下，循环肾上腺素水平升高，上述效应更为明显。
因此，初次应用非选择性β受体阻滞剂时，我们甚至可以在一些患者中观察到幅度不大的升压效应。
非选择性β1、β2受体阻滞剂 普萘洛尔
●存在体位性低血压的患者使用非选择性β受体阻滞剂可能有利。 分析 此类患者交感神经活力较低。
●非特异性β受体阻滞剂预防心律失常或再发心肌梗死可能优于选择性β受体阻滞剂。
分析 当患者情绪紧张或发生心肌梗死时，更多肾上腺素释放入血，使血钾水平降低，从而诱发快速室性心律失常，非特异性β受体阻滞剂具有拮杭肾上腺素的作用。
β1、β2和α受体多受体阻滞剂 拉贝洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛
●卡维地洛可使接受常规β受体阻滞剂治疗后血压未被控制的患者血压迅速下降。
分析 针对β受体被阻断后、α受体收缩血管的作用便失去抗衡这一缺点，对α、β受体都可产生阻断作用的拉贝洛尔被首先用于临床高血压治疗。卡维地洛是继拉贝洛尔之后上市的可阻断α和β受体的降压药物，高血压患者单次口服25～50 mg后，收缩压和舒张压均可降低，且作用持续10小时以上，患者心率略有减慢，但因血管舒张而并未使心输出量有较大改变。
●可预防心绞痛发作，改善运动缺血症状。
分析 由于卡维地洛可舒张全身血管及冠状动脉，降低心脏氧耗并增加冠状动脉血流，因而可预防或减少劳累型心绞痛发作，改善运动缺血症状，卡维地洛的上述作用强于拉贝洛尔。
●此类β受体阻滞剂更利于糖代谢紊乱患者。 分析 阻断α受体有利于改善糖代谢紊乱。 分析二
从对糖、脂代谢的影响看β受体阻滞剂应用 β受体阻滞剂对脂代谢的影响
国外多项大样本研究发现，无论在长期或短期治疗中，β受体阻滞剂（包括阿替洛尔、普萘洛尔、氧烯洛尔等）对血脂水平均有不利影响，主要为升高血清TG水平，并降低高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平。
β受体阻滞剂影响脂代谢的可能机制为，阻断β受体的同时可能存在部分α受体激动作用，可能使血中儿茶酚胺水平升高，儿茶酚胺可灭活肝外蛋白酶（LL），而LL可分解乳糜微粒和极低密度脂蛋白（VLDL）（血中TG的主要携带者），从而降低HDL-C水平，升高TG水平。
β受体阻滞剂对糖代谢的影响
β受体阻滞剂影响血糖水平的机制为，β2受体被阻断后可使外周血管收缩、糖原分解减少。因此，非选择性β受体阻滞剂可掩盖低血糖反应。
已证实在应用胰岛素的糖尿病患者中，非选择性β受体阻滞剂可诱发低血糖，故应小心使用。β受体被阻断后可使去甲肾上腺素α受体作用相对增强，去甲肾上腺素与胰岛β细胞α受体相结合，抑制胰岛素分泌，故又可升高血糖水平。
随剂量增加，选择性β受体阻滞剂的选择性降低，使其副作用与非选择性药物相类似，故适量给药很重要。
β受体阻滞剂与代谢综合征
代谢综合征是一种多种代谢成分异常聚集的病理状态，主要包括肥胖、高血压、高血糖、胰岛素抵抗和血脂异常等，多种代谢成分异常与2型糖尿病、冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病的发生密切相关。
目前普遍认为，临床广泛使用的传统β受体阻滞剂（阿替洛尔和普萘洛尔）会加重胰岛素抵抗、血糖紊乱和血脂异常，而新型β受体阻滞剂的临床试验并未显示此类药物对糖、脂代谢具有不利影响。
因此，国内外各种高血压、心脏病防治指南和建议并未反对使用β受体阻滞剂，仅告知其可能产生的副作用。近年有报告指出，β受体阻滞剂中的比索洛尔和卡维地洛对糖代谢和脂代谢并无明显影响。
本例给药建议
本例患者血压升高，同时伴有脂代谢紊乱（TG水平升高）、糖代谢受损（糖耐量减低）和心率偏快，存在β受体阻滞剂使用指征，建议选择卡维地洛或比索洛尔类的β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂(以下简称β阻滞剂)是临床医师最熟悉的药物之一，是治疗高血压、心绞痛、心律失常、心力衰竭和进行冠心病二级预防的一线药物。然而在β阻滞剂的家族中，优秀者并不多。在过去30年中，陆续有近30种β阻滞剂上市，但目前仍在广泛使用者仅剩美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和普萘洛尔。淘汰率如此之高，提示各种β阻滞剂的作用机制、不良反应和临床疗效差异很大，需要择优使用。10多年前笔者提出，β阻滞剂的临床疗效在很大程度上取决于其药理学特性(部分β阻滞剂的药理学特性见表)，一种好的β阻滞剂应该符合“脂溶性+β1选择性-内在拟交感活性”，即它应该是脂溶性和β1选择性的，同时没有内在拟交感活性。现在看来，这一公式仍然成立。
脂溶性
β阻滞剂可根据其亲脂程度分为脂溶性或水溶性，大多数β阻滞剂为脂溶性，如阿替洛尔、索他洛尔和纳多洛尔属水溶性。有药理学家认为，水溶性β阻滞剂不会通过血脑屏障，因此神经系统副作用较少。这种说法使水溶性的阿替洛尔一度非常畅销。然而，一项在高血压患者中进行的头对头比较、随机、双盲研究显示，美托洛尔和阿替洛尔对于神经系统相关症状或心理健康评分的影响没有差别(J Clin Pharmacol 1994，34：742)。因此，水溶性并
不一定意味着能减少神经系统副作用。反之，脂溶性β阻滞剂通过血脑屏障后，可通过抑制中枢交感神经活性和改善交感-迷走神经平衡，发挥降压和心血管保护作用。脂溶性药物也较容易进入其他组织细胞发挥作用，例如在离体大鼠心脏模型中，脂溶性的普萘洛尔能降低心室颤动的阈值，阿替洛尔则没有这种效果。
肯德尔(Kendall)分析了不同β阻滞剂在心血管病预防中的效益(Am J Cardiol 1997，80：15J)。在7项一级预防临床研究中，3项阿替洛尔研究均未显示其能预防心血管疾病，而美托洛尔和普萘洛尔等脂溶性β阻滞剂有一级预防效益。在5项二级预防研究中，水溶性的索他洛尔不能减少心血管事件，而脂溶性的美托洛尔、普萘洛尔和噻吗洛尔具有二级预防效益。荟萃分析显示，在高血压患者中，阿替洛尔虽能降低血压但缺乏心血管保护作用，主要心血管病事件的发生率、心血管病死亡率和总死亡率均与安慰剂组相同。
在大规模随机临床试验中，能够显著降低心肌梗死或心力衰竭患者死亡率的β阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛都是脂溶性药物。因此，脂溶性很可能是β阻滞剂发挥心血管保护作用的基本条件之一。
β1选择性
β阻滞剂也可分类为β1选择性或非选择性。大多数组织中同时存在β1和β2受体，但以一种为主，例如心脏中主要是β1受体，支气管主要是β2受体。因此，β1选择性也被称为心脏选择性。动物实验和临床研究提示，阻断β1受体可发挥降压、减慢心率、降低心脏兴奋性和减轻心脏负荷等心血管保护效益，而阻断 β2受体的后果主要是引起不良反应，包括支气管痉挛、血管收缩、血钾增高、糖脂代谢异常。例如，一项单盲交叉研究纳入36名男性健康志愿者，在服用β阻滞剂后用胰岛素诱发低血糖，然后每15分钟测定血糖和血乳酸盐浓度直至2小时。结果显示，服用β1选择性的β阻滞剂(简称β1阻滞剂)美托洛尔或比索洛尔后，受试者的血糖恢复曲线及代偿性乳酸盐浓度增高过程与安慰剂相同;服用非选择性的β阻滞剂普萘洛尔后，血糖恢复延迟、乳酸盐浓度几无变化。显然，阻断 β2受体干扰了机体对低血糖的反应能力。
β1选择性不仅能减少β阻滞剂的副作用，还可能有一定的治疗效益。一项观察性队列研究发现，慢性阻塞性肺病患者长期服用β1阻滞剂后，肺病的恶化率和总死亡率均显著降低。荟萃分析显示，β1阻滞剂的血压变异性显著小于非选择性β阻滞剂，更适合于易患脑卒中的患者(Neurology 2011, 77：731)。
几种β1阻滞剂的β1选择性是否存在高低之差，是一个有争论的问题，但笔者认为这一争论缺乏临床意义。因为相关证据均来自体外实验，观察的是单个离体细胞或细胞的碎片，其结果不一定能反映活体内状况。此外，各项研究所用的实验方法差异很大，评价标准不统