暨南大学附属第一医院
护理病历库案例
案例题目：一例2型糖尿病酮症酸中毒合并妊娠患者的护理
案例书写者： 刘艳
所在科室： 暨南大学附属第一医院内分泌代谢科
2017年04月
一、摘要、关键词
【摘要】 总结1例自我管理较差的2型糖尿病合并妊娠的患者的个性化管理方法。对1例血糖升高10年，孕27±周,单活肽。平素自行停用胰岛素，血糖控制欠佳的患者进行医护一体化的治疗、护理及教育管理，改变了一些不良的行为（重复使用胰岛素针头、自行停用胰岛素、极少监测血糖、血糖控制不达标也不自我关注、未在医生指导下将血糖控制在正常范围情况下怀孕），对此患者进行为期9天的治疗及个性化管理。个性化健康管理的主要措施包括：医护一体化全面评估患者，帮助患者积极治疗急性并发症，待急性病情好转后与患者共同寻找存在问题及原因，调整治疗方案，与患者共同制定妊娠期体重的控制及血糖控制标准的短期目标、长期目标，制定各阶段、各种状态下的营养管理及个性化运动处方，记录、使用血糖监测日记本，参加糖尿病教育讲座，全程患者及家属主动参与并积极配合。 【关键词】 2型糖尿病合并妊娠 糖尿病酮症酸中毒 健康管理 二、前言
糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者由于感染、胰岛素剂量不足或者中断使用、饮食失调或者患有胃肠道疾病、具有胰岛素抗药性等原因引起糖和脂肪代谢以及水、电解质酸碱平衡紊乱，导致高血糖、高血酮并伴有意识障碍等。糖尿病酮症酸中毒病情急、病死率高[1],.糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者治疗过程中经常伴随的急性并发症，导致酮症酸中毒发生的原因有很多，患者发生酮症酸中毒时往往腹痛、恶心、呕吐不易被首次发现及重视。对于已有糖尿病的患者，考虑孕前应咨询产科及糖尿病专科医生，在血糖控制正常，肾功能、心功能正常，24h尿蛋白＜1g及无血管病变才考虑妊娠，若孕前口服降糖药物者应改为胰岛素控制血糖，避免胎儿畸形[2],。孕晚期血糖升高是发生巨大儿的危险因素之一。孕早期血糖升高糖化血红蛋白＞8%或空腹血糖＞6.7mmol/L时，自然流产率明显增加[3]。胎儿畸形以心血管及神经系统畸形多见，因此，糖尿病妇女计划妊娠前更应该补充叶酸以及控制好血糖，可减少胎儿畸形的发生。糖尿病患者孕期病情常加重，随着孕期进展及拮抗胰岛素激素的增加，不同孕期胰岛素的使用需要及时调整及个体化治疗，糖尿病孕期控制好血糖使用短效和长效胰岛素，通过向患者及家属宣教，内容包括：胰岛素的正确使用、血糖仪的自我检测、高血糖、低血糖
的处理，饮食的控制及多样化。可将孕期血糖控制良好，改善妊娠结局[4]。因此，糖尿病合并妊娠的妇女必须纳入高危妊娠管理，孕期对孕妇需要进行肾功能、眼底、血压、白带常规、血糖、尿糖、尿酮体、糖化血红蛋白等的测定，及时发现妊娠期高血糖、感染、酮症酸中毒等并发症的发生，尽量避免胎膜早破或早产儿、巨大儿、畸形胎儿的发生。我科于2017年3月28日收治一例2型糖尿病合并妊娠并发酮症酸中毒女性患者，经积极调整治疗方案、控制血糖与个体化健康管理及宣教管理后，血糖控制平稳后出院，出院后电话随访患者，仍在继续检测血糖，我科及产科门诊随诊，对患者达到了教育目的及良好的效果。现将护理体会报告如下。 三、病例简介
（一）患者一般资料 患者钟某、女性、26岁、已婚、家庭主妇、中学文化。 2017年3月28日入院、医疗状况为社保。 （二）疾病简介 1.入院主诉：血糖升高10年，腹痛、呕吐2月，再发加重2天。 2. 现病史： 患者10年前无明显诱因下晕厥，就诊于当地医院，发现血糖升高，具体不详，诊断为“2型糖尿病”。当时无明显口干、多饮、多尿、易饥、体重下降、视物模糊、手足麻木。曾短暂应用预混胰岛素治疗，后自行停药，未密切监测血糖。2月前饱餐后反复出现上腹烧灼样痛，剑突下明显，未放射至背部，伴反复呕吐，无异常阴道流液、流血，于当地人民医院住院治疗，具体诊治措施不详，诉上述症状缓解，出院后曾用胰岛素治疗1月，具体方案不详，后自行停药。1月前于我院常规产检，空腹葡萄糖 8.3 mmol/L，OGTT后1小时血糖 11.13 mmol/L； 2小时血糖10.27 mmol/L；产科转介至我科门诊就诊，HbA1C 8.3%，建议住院调控血糖，患者拒绝。2天前外出就餐进食石锅鱼后，再次发生上腹胀痛、呕吐，呕吐物初为胃内容物，后为胆汁，量约300ml，无胸痛、左肩放射痛，无背痛、黄疸、发热，无腹泻、阴道流液、流血，至我院急诊就诊，产科会诊后行产科彩超，示“宫内妊娠，胎儿大小相当于27±周,单活胎。双附件区未见明显占位病变”。血生化提示葡萄糖(GLU) 14.26 mmol/L；β-羟丁酸 4.89 mmol/L；WBC 9.33x10^9/L；钾(K) 4.11 mmol/L、钠(Na) 134.46 mmol/L、淀粉酶：65.5 U/L；现为求进一步诊治，门诊拟“糖尿病酮症合并妊娠”收入院，本次发病以来患者无发热、意识障碍，有头痛、头晕、有恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，精神、胃纳、睡眠差，小便正常，便秘，体重无明显减轻。 3.既往史：既往“慢性胃炎”病史，否认“高血压病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，幼年曾行“颅脑手术”史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 4.个人史：生活在广东，居住地为非传染病流行区，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫等疫区，无疫水接触史，无烟酒嗜好，否认性病和不洁性交史。 5.月经史：无异常阴道流血，无血块及痛经史，白带量不多，无异味。
6.婚育史：已婚，孕1产0，爱人体健。 7.家族史：否认家族中有类似患者，否认有家族性遗传病。 （三）患者诊断： 1.糖尿病酮症酸中毒 2.2型糖尿病合并妊娠 3.G1P0孕27+周，单活胎 4.脂肪肝 5.高甘油三脂血症 （四）入院时患者情况及处理 1.生理评估：入院时体温37.1℃，脉搏111次/分，呼吸20次/分，血压107/84mmHg，体重81kg，身高160cm，BMI 31.6kg/m2 。有恶心、呕吐、全身乏力、上腹部疼痛症状，随机血糖14.4mmol/L，使用低血糖风险评估单评估：患者对低血糖知识不认识，存在低血糖风险；使用糖尿病足护理单评估：患者处于糖尿病足0级（鞋子太紧、趾甲过长、缺乏糖尿病足相关知识）；跌倒风险评估：跌倒风险因子评分4 分（身体虚弱3分，使用特殊药物胰岛素1分）；压疮风险评估:NORTON评分20 分；疼痛评估：数词语描述4 分（腹痛），自理能力评估评分65分（如厕、转移、活动均需要一人帮助、不能上下楼梯及独自洗澡），Caprini静脉血栓形成风险评估：3分（BMI＞25 1分 ，妊娠期 1分，糖尿病 1分）属于高危患者。 2.心理评估：患者性格适中，喜欢结交朋友，对疾病的管理知识缺乏，管理能力较差，饮食不规律，认为没有不舒服就没事；患者一个月前已发生过酮症酸中毒，于当地医院治疗后出院，胰岛素使用一个月后自行停用，平日极少监测血糖，注射胰岛素方法不正；无规律运动及监测血糖；患者注射胰岛素时，重复使用针头，患者每日两次注射胰岛素，1-2天才更换一个胰岛素针头，注射部位无进行规律的轮换，注射完毕针头未足够停留时间。本次住院患者希望减轻疼痛，纠正酮症酸中毒，保住腹中胎儿是患者及所有家属的最大心理诉求。 3.社会评估：患者为青年女性，广东人，初中文化，家庭主妇。爱人体健，家庭和睦，与周围邻居及同事及朋友相处融洽，家属对患者的病情给予很大的关注及关怀，对患者的治疗支持。患者医疗费用为社保。 4. 患者入院后予一级护理，根据病情及自理能力调整护理级别；指导糖尿病饮