食，因患者孕身，应少量多餐，饮食多样化，除主食糖尿病餐外，指导根据血糖予两餐之间加餐。完善以下（1）三大常规、生化、彩超、糖化血红蛋白、尿微量蛋白等检查； （2）、立即请妇科、消化内科、胃肠外科急会诊，明确腹痛病因；（3）、予降血糖、大量补液、纠正电解质平衡等对症支持治疗。（4）入院予心电血氧监护，留置导尿、会阴抹洗、记录24h出入量，必要时低流量吸氧（每日总时间不超过1小时）、使用胰岛素泵降糖治疗（基础量20U，三餐前8U-8U-8U,据血糖及时调整剂量）、口服达喜 1片 Tid 、奥西康静滴等护胃，密切记录及监测生命体征、血糖变化及患者腹痛的性质、时间，每日产科予床边监测胎心音。以及加强健康教育。 （五） .实验室检验及辅助检查结果 （1）.实验室检验结果变化 项目 时间 结果 氯离子 2017-3-28 109mmol/L PCO2校正2017-3-28 3.04kPa 值 pH校正值 2017-3-28 7.308 PO2校正2017-3-28 13.61kPa 值 碳氧血红2017-3-28 1.7% 蛋白 葡萄糖 2017-3-28 14.8mmol/L 乳酸 2017-3-28 2.3mmol/L pH 2017-3-28 7.308 β-羟丁2017-3-28 2.54mmol/L 酸 甘油三酯 2017-3-28 5.41mmol/L 白蛋白 2017-3-29 34.4g/L 肌酸激酶 2017-3-29 19U/L 总蛋白 2017-3-29 61.0g/L 尿酸 457.3umol/2017-3-29 L 糖化血红2017-3-29 8.3% 蛋 白细胞计10.06X10^92017-3-29 数 /L 尿微量白2017-3-30 81.3ug/mL 蛋白 尿肌酐 2017-3-30 7004umol/L 尿糖 2017-3-30 3.9mmol/l 尿酮体 2017-3-30 9mmol/l
时间 结果 参考值 2017-4-1 110 mmol/L 98-108 2017-3-29 4.09kpa 4.65-5.98 2017-3-29 2017-3-29 2017-3-29 7.365 13.97 1.6% 7.35-7.45 10.64-13.3 0--1.5 2017-4-1 5.11mmol/L 3.92--6.11 2017-3-30 1.58mmol/L 0.5--2 2017-3-29 7.365 7.35-7.45 2017-4-1 0.12mmol/L 0.02--0.27 2017-4-1 3.91mmol/L ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ 0.56--1.7 40--55 26--174 65--85 4--6.1 2017-3-29 10.06X10^94--10 /L 2017-4-3 4.66ug/mL 0--14.29 2017-4-3 2017-4-3 2017-4-3 2485umol/L 0 0 0--1.8 0--0.4
尿白细胞 2017-3-30 25LEU/ul 尿红细胞 2017-3-30 331.70/uL （2）辅助检查结果 2017-4-3 2017-4-3 10.00/uL 0--5 4.10/uL 0--12 ① 产科超声检查，判断胎儿大小、羊水胎盘情况良好，不包括胎儿畸形的超声筛查。 ②肝胆胰脾彩超示：肝脏大小正常，脂肪肝。胆脾胰未见异常，泌尿系彩超示：双肾膀胱未见异常，心电图未见异常，血淀粉酶、尿淀粉酶正常、胆囊未见异常。 ③ 患者入院后间歇性上腹痛，上腹轻压痛、反跳痛，完善相关检查后，均暂不考虑急性胰腺炎、急性心肌损伤、胆囊炎、子宫破裂等急腹症，消化道症状考虑为糖尿病酮症酸中毒所致。请产科会诊后：胃区疼痛考虑平滑肌功能紊乱及饥饿可能。
四、患者住院治疗护理全过程
1.主要治疗情况 日期 胰岛素量 U 2017 胰岛素泵 基础量 合计 早 中 晚 3-28 8 3-29 8 3-30 6 3-31 6 4-1 6 8 8 6 6 6 8 20 8 27.2 44 51.2 50 54.8 54.8 54.8 55.8 血糖mmol/L 凌晨 空 早 中 晚 腹 餐 餐 餐 睡前 后 后 后 14.12.1 13.5 4 12.9 11.2 11.9 11.9.9 10.3 1 12.3 9.1 8.4 10.6.5 7.6 2 7.0 7.1 9.5 9.2 6.4 9.3 4.9 5.3 6.9 10.7.7 8.3 2 9.3 9.0 8.5 9.1 7.3 7.2 7.4 8.1 10.3 9.0 9.2 6.3 6 32 6 6 36.8 36.8 36.8 4-2 6 6 6 4-3 6 6 6 37.8 4-4 改为诺和锐 4-4 6 6 6 6 诺和平 30 32 48 50 5.0 4.7 5.9 6.2 4.8 5.4 5.4 5.2 出院 4-5 6 6 患者住院期间予奥西康护胃，达喜1片 Tid 口服，注射用间苯三酚腹痛难忍时静滴，因患者酮症酸中毒，用小剂量胰岛素治疗，开启两条静脉通道，大量补液，但考虑患者孕身，因急性病情，不能补液过快，加重心脏负担，患者胃纳差，恶心并间中呕吐口水样物，所以根据患者的血糖情况予糖、盐交换静滴，补液速度适中，以尽快纠正水电解质紊乱。 2.主要护理问题 （1）腹痛：与患者妊娠及胃纳差及酮症酸中毒有关 （2）潜在并发症：死胎、阴道流血、流产。 （3）电解质紊乱：与酮症酸中毒及血糖升高有关。 （4）知识缺乏：缺乏糖尿病知识、有关血糖监测、胰岛素注射技术、并发症预防、自我管理等方面知识， 与信息来源受限及患者自身重视程度有关。
（5）有足部皮肤完整性受损的危险：与穿鞋不合适及妊娠期双下肢肿胀有关。（6）感染：与血糖高、机体防御机制减弱有关。 3.主要护理措施 （1）动态评估患者腹痛，关注患者腹痛的性质，必要时遵医嘱用止痛药物，予间苯三酚静滴，患者卧床休息，左侧卧位，每日产科常规三次监测胎心音，必要时B超监测胎儿宫内情况，此患者于B超下行胎儿监测，胎儿发育良好。 （2）母儿监护，医护一体化查房，每天吸氧两次，每次给予30分钟，以预防胎儿窘迫的发生。嘱患者自我监测胎动，给患者发放胎动监测表，早中晚各监测1个小时，12小时内胎动少于10次立即告知医生，患者偶有感觉有不规则宫缩，感觉烦躁及乏力。应做好防跌倒护理，床头插“预防跌倒”的警示牌，告知患者家属病情的严重性。 （3）纠正电解质紊乱 补液是治疗的关键，只有在有效组织灌注改善及恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。输液量和速度的掌握尤为重要，此患者因为妊娠，补液速度不宜过快，采取持续匀速的方式，避免加重心脏负担，导致流产。患者身形肥胖，加之脱水，导致血管难以穿刺，开通静脉通道，输液时应用静脉留置针，保证液体及抢救药物输入。严密观察生命体征及病情化，记录24h出入量，密切监测血酮、尿酮的变化。 由于患者胃纳差，饮水及进食后剧剧烈呕吐，长期饥饿导致机体动用脂肪供能，产生酮体，加重酸中毒，心电监护监测心率、血压、血氧饱和度。积极补液，应用小剂量胰岛素加入葡萄糖溶液中静滴，根据血糖情况更换液体性质，持续静滴，补充血容量。 （4）予患者糖尿病健康知识教育，与患者一起制定饮食处方，教会病人选择适当的饮食方式，不随意外出进食，选择混合餐，每餐进食种类包含主食、蔬菜、肉蛋类，粗细搭配合理，少量多餐，细嚼慢咽，每日进食4-6餐，两餐之间根据血糖值可加入苹果半个、牛奶一瓶、香蕉一根、坚果3、4粒等食物，睡前进食一次，可防止夜间低血糖，以保证孕妇及胎儿营养。每周测体重，与患者共同制定体重长期控制目标为每周增长不超过0.5Kg。 （5）积极收集标本并送检，妊娠剧烈呕吐 观察呕吐的量、性质、颜色，注意有胃出血，保持病史整洁干净，温湿度及光线适宜，嘱患者卧床休息。清淡饮食，松软、无异味，避免进食油炸、甜腻食物。
（6）为患者制定运动处方 卧床期间在床上可适当活动四肢，患者静脉血栓风险评估3分，属于高危，指导患者积极翻身，病情好转后可下床活动，预防血栓的形成，慢走50步/分钟,每天在家属陪同下坚持30分钟,每周至少4次；循序渐进，持之以恒；确保运动安全有效等； （7）准确使用胰岛素，保证剂量准确；注射胰岛素时严格执行无菌技术操作，每次更换针头，注射时指导患者进餐，并指导患者胰岛素注射，针头一次一用，指导胰岛素注射部位的轮换。 （8）糖化血红蛋白水平和不良妊娠转归有着密切关系，有研究显示当糖化血红蛋白HbA1c≥6.5时发生不良妊娠结局的风险增加，应每1-3月检查一次糖化血红蛋白HbA1c[5],。关注血糖变化及与饮食、胰岛素调整的关系，每天监测血糖4-8次，与医生及时沟通患者血糖情况；与患者共同制定血糖控制目为空腹血糖为5.0 mmol/L左右，不超过6 mmol/L，餐后2小时血糖为3.5-5.3mmol/L左右，不超过7mmol/L,；患者出院时血糖基本达标。 （9）加强心理护理及基础护理 积极良好的护理是抢救的重要环节，糖尿病患者皮肤弹性差，酮症酸中毒时患者全身乏力，心理烦躁，少动，易发生皮肤擦伤，破溃，应嘱患者每2h翻身，流质导尿期间，每日更换引流袋，会阴抹洗及尿道外口清洗 ，防止泌尿系感染，做好口腔护理，保持室内空气清新，预防感染及加重并发症，孕妇一般在此状况下，常有恐惧心理，担心腹中婴儿的安全，日常加强与患者的沟通，了解患者及家属的真实想法，与患者丈夫沟通，患者家属均表示关心和支持，给予患者及家属心理安慰，促进病情的好转。 （10）出院指导 给予糖尿病健康教育，提高患者的自我管理能力。 ①指导患者及家属参加糖尿病基础知识的学习；②指导患者自我注射胰岛素，特别强调每次要更换注射针头，并指导胰岛素注射部位正确轮换；③指导患者改变不良饮食习惯，规律进食，特别强调血糖与进食的关系，以及目前怀孕期间应严格控制血糖，将血糖控制在孕期标准范围，体重根据孕中晚期的控制标准每周增加不超过0.5Kg，严格控制血糖及体重，告知患者在日常生活中如何少吃多餐、如何达到营养均衡。以避免高血糖和餐前的低血糖；④针对患者缺乏运动，将运动处方教给患者，患者目前情况运动方式较局限，散步为目前最主要的运动方式。并指导家属陪同运动；⑤对患者进行低血糖知识指导，使其了解发生低血