护理查房
急性心肌梗死病人的护理
时间：2013年4月17日 地点：CCU科护士站 主持人：欧阳蓓蕾护士长 主讲人：李鑫 护理师 记录人：邓万枫
参加人员：欧阳蓓蕾 黄树静 颜岩 张英 邓万枫 左热古丽·依明 赵育梨 徐萍花 李雅慧 顾华宇 于淑琴 张燕 徐冉冉 徐翠翠 孙慧婕 玛丽曼·依迪热斯 米合热阿依 肉先古丽·肉孜 韩秀萍 巨芙蓉 内容记录： 一、 主持人发言：
1、 查房目的：通过护理查房（1）了解和掌握心梗病人的护理要点； （2）进一步提高护理技能；（3）提高深护理人员对急性心梗病人的病情观察能力
2、介绍疾病重点知识
心肌梗死的概念：是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。 二、 汇报病史：
简要病史：
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一般资料： 床号：15床 患者姓名：依斯塔马洪。艾山阿洪 族别：柯尔克孜族 性别：男 年龄：67岁 住院号：425717
患者自述于入院前3小时因活动出现胸痛不适，为胸骨后闷不适，无放射痛，无心慌、胸闷及气短不适，偶感头晕及全身乏力，无大汗淋漓、濒死感，因胸痛持续不缓解，并摔倒在地，无尿少，无浮肿，无夜间阵发型呼吸困难，无牙龈出血，无肢体活动障碍，无大小便失禁，遂到阿合奇县人民医院就诊，诊断为：冠心病、急性广泛前壁心肌梗死，给予口服阿司匹林肠溶片、波立维各300mg后转来我院，急门诊测血压为70／50mmHg，给予补液、多巴胺升压后，行心电图示：窦性心律，急性广泛前壁心肌梗死、正后壁心肌梗死？查肌钙蛋白弱阳性，心肌酶示：LDH500u／L，偶发房性早搏，为进一步诊治，门诊以“冠心病 急性心肌梗死 心源性休克”收入我科。病程中患者神志淡漠，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便尚正常，体重未变化。
1、 护理查体：T:36.5℃ P： 74次／分 R 22 次／分 BP:120／84 mmHg。患者的面色及口唇苍白，表情淡漠，平卧位，呼吸音正常，双肺无啰音，心尖搏动未见异常。心率齐，心音正常，无额外心音。周围血管未见异常，腹软，剑突下有压痛，未及反跳痛，肝脾未及压痛，肠鸣音三次/分，大便正常。留置尿管，引出黄色尿液。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。Braden评分19分，防管道滑脱评分3分。防压疮标识已挂。
2、 既往史：平素健康状况一般，诊断高血压病3级（极高危）3年，口服降压药片控制血压（具体不详），未监测血压。否认肝炎，否认结核，否认伤寒等传染病史，预防接种史不详，否认药物食物过敏史。否认输血史、否认外伤、否认中毒及否认手术史、否认性病史。
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3、 辅助检查：心电图示：窦性心律，急性广泛前壁心肌梗死、正后壁心肌梗死？查肌钙蛋白弱阳性，心肌酶示：LDH500u／L，血糖17.79mmol／L（2013年4月10日我院急门诊） 4、 入院后主要医嘱:
磷酸肌酸钠1g、0.9%NS100ml+参麦60ml、0.5%GS100ml +西咪替丁0.6g、低分子肝素钠0.4ml、0.5%GS40ml+多巴胺100mg 抗凝（溶栓）0.9%NS150ml+尿激酶150万u 5、 病人住院后的治疗与护理
?1?休息和活动 ?2?饮食 ?3?排便护理 ?4?吸氧 ?5?环境 ?6?心理护理
6、 今天是住院第几天，病情如何？
住院第七天，患者今日诉无胸痛，无胸闷、气短不适，偶有咳嗽，无痰，诉左侧头顶小范围头痛不适，饮食入眠尚可，大小便尚正常。查体：血压130／80 mmHg，双肺呼吸音清，右肺底可闻及湿性啰音，心尖搏动未见异常。相对浊音界正常，心率73次／分，心率齐，心音正常，无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。周围血管未见异常，腹软，剑突下有压痛，未及反跳痛，肝脾未及压痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。复查心电图示：窦性心律，急性广泛前壁心肌梗死、正后壁心肌梗死，左前分支传导阻滞，与前份心电图相比，V2-V6导联ST段较前压低，V2-V6导联T
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波倒置加深。
三 、护理诊断与护理措施、评价
1.护理诊断：疼痛 与心肌缺血坏死有关
护理措施：休息，满足患者生活需要；吸氧，2-4L／分，告诉病人胸痛发作时要告诉护士，指导放松技术，比如：深呼吸，全身肌肉放松。 护理评价: 患者诉无胸痛。
2.护理诊断：活动无耐力 与氧的供养失调有关
护理措施：急性期需绝对卧床休息，待病情稳定后可逐渐增加范围及活动量。
护理评价:无胸闷、气短不适。
3. 护理诊断：恐惧 与剧烈疼痛产生的濒死感，处于监护病房的陌生环境有关。
护理措施：做好心理护理及健康宣教，消除紧张情绪。 护理评价:患者心情放松，配合治疗。
4. 护理诊断：有便秘的危险 与进食少活动少，不习惯在床上排便有关。
护理措施：低盐低脂清淡饮食，协助床上排便，必要时使用甘油灌肠剂。
护理评价:大便通畅 四、 健康教育
1、 对患者进行冠状动脉粥样硬化性心脏病有关知识的教育，教会患者
在各种情况下如何调控休息和活动量，协助患者安排合理的生活方式，指导患者家属积极配合和支持，为患者创造良好的身心休养环境，积极配合治疗，定期复查。
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2、 预防心肌梗死复发
?1?摄取低脂肪、低胆固醇、低热量、高纤维食物 ?2?维持理想体重 ?3?戒烟 ?4?预防便秘 ?5?保持情绪稳定 ?6?适度且规则性的运动
?7?酷冷、炎热的天气避免外出旅游 ?8?6—8周后可恢复性生活，但要有规律 ?9?继续药物治疗
?10?若胸痛不易减轻或消除时，应立即就医
五、 回答下级护士提出的问题：
1. 徐冉冉提问：左心衰、右心衰的临床表现？
李鑫回答：左心衰主要是肺淤血,表现为劳累性呼吸困难.什么意思那?简单说就是,活动后胸闷气喘,夜间不能平卧,有时需要枕高些才舒服;夜间有时阵发性胸闷或呼吸困难,甚至需要坐起方能缓解;如果需要端坐位,伴有象吹哨子似的声音(医学上称为哮鸣音)就叫做心原性哮喘.一部分人表现一躺下就咳嗽,还有咳血,血丝痰,白色或粉红色泡沫痰,也是左心衰的早期表现.后者一般见于急性左心衰. 右心衰的主要临床表现为体循环静脉淤血，其中，上腹部胀痛是较早出现的症状之一，可伴食欲不振、恶心、呕吐及上腹部压痛，此与腹腔内脏充血及肝脾充血有关，并由于体静脉压力升高使皮肤软组织出现水肿，常为对称性可凹陷性双下肢浮肿。 2. 韩秀萍提问：心梗患者的疼痛部位和性质？
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李鑫回答：心梗导致的疼痛可以发生在全身任何部位，有的人表现为肩痛、背痛，有的则表现为胃痛，甚至是牙痛。这些情况很容易被误诊而耽误治疗，尤其是老年人和糖尿病患者，因疼痛的敏感性下降，对长期的胸痛习以为常，更容易出现危险，出现猝死。心肌梗塞的疼痛性质与心绞痛类似，但更为剧烈，可无诱发因素发作。发作时间长，可从数小时到1～2天。服用硝酸甘油不能缓解。常伴有气喘和肺水肿，血压往往下降而出现休克。因有心肌坏死。所以常有发热。化验检查：白细胞计数升高、血沉显著增快、有血沉清酶学变化，心电图可呈进行性特殊改变
六、 其他人员补充发言：
欧阳蓓蕾：
1. 该患者不能取平卧位，始终是高枕卧位或半卧位，局部皮肤组织长 时间受压，尤其是骶尾部皮肤弹性差，护理诊断应补充上：皮肤完 整性受损的危险.
2. 患者近几天痰多，要考虑补充护理诊断：有感染的危险 七、 主持人分析及总结：
此次护理查房中护理查体存在缺陷：1.手卫生的依从性做得不好； 2.查体顺序未从清洁部位到污染部位；3.查体人习惯性将听诊器放于工作服口袋，不符合院感要求。
另外：其他护士发言不积极，未提前预习相关理论知识。
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