高血压患者健康管理工作制度
一、高血压患者的健康管理由责任医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
二、随访包括预约患者到门诊就诊、电话预约和家庭访视等方式。
三、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区门诊服务、健康体检等途径筛查和发现高血压患者。并根据《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
四、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
五、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
六、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案并录入电子档案。
基本公共卫生高血压患者健康管理服务
工作流程
（一）高血压筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压纳入高血压患者管理若正常，即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压高危人群 （二）高血压患者随访流程图
血压控制满意即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重· 评估上次随访到此次随访期间症状· 评估并存的临床症状· 评估并记录最近一次各项辅助检查结果· 测量体重、心率，计算BMI· 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等· 评估患者服药情况按期随访建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者1.测量血压2.评估是否存在危急情况：· 收缩压≥180mmHg· 舒张压≥110mmHg· 意识改变· 剧烈头痛或头晕· 恶心呕吐· 视力模糊、眼痛· 心悸、胸闷· 喘憋不能平卧· 心前区疼痛· 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况根据评估结果进行分类干预初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应调整药物，2周时随访告诉所有接受随访的高血压患者· 出现哪些异常时应立即就诊· 进行针对性生活方式指导· 每年应进行1次较全面健康检查· 连续2次随访血压控制不满意· 连续2次随访药物不良反应没有改善· 有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况
2型糖尿病患者健康管理工作制度
一、2型糖尿病患者的健康管理由责任医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
二、随访包括预约患者到门诊就诊、电话预约和家庭访视等方式。
三、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区门诊服务、健康体检等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况，并根据《中国糖尿病防治指南》对患者进行管理。
四、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
五、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
六、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案并及时录入电子档案。
基本公共卫生2型糖尿病患者健康管理服务
工作流程
1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：?血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L?收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg?有意识或行为改变?呼气有烂苹果样丙酮味?心悸、出汗?食欲减退、恶心、呕吐?多饮、多尿?腹痛?有深大呼吸、皮肤潮红?持续性心动过速?体温超过39摄氏度?视力模糊、眼痛血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民评估上次就诊到此次就诊期间症状?并存的临床症状?最近一次各项辅助检查结果?测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动?生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等?服药情况按期随访根据评估结果进行分类干预初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应调整药物，2周内随访告诉所有患者?出现哪些异常时应立即就诊?进行针对性生活方式指导?每年应进行一次较全面健康检查。?连续两次随访血糖控制不满意?连续两次随访药物不良反应没有改善?有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
重性精神疾病管理工作制度
一、乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）应配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。
二、与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。
三、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
四、加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
五、及时将辖区重性精神疾病患者信息录入数据收集分析系统。