调整用药。 3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。初始宜采用注射剂，病情显著 好转或稳定后并能口服时改用口服药。 【经验治疗】 1.早发性医院获得性肺炎可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄 色葡萄球菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌。 推荐选用头孢曲松，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类药物，或氨苄西林/舒巴坦、 阿莫西林/克拉维酸等β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南。 2.晚发性医院获得性肺炎的病原菌除早发性医院获得性肺炎病原菌外，更多为多重耐药的肺炎 53 克雷伯菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵糖细菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）， 嗜肺军团菌。宜选用抗假单胞菌的β-内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头 孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等），必要时联合抗假单胞菌喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷 类。如怀疑 MRSA，宜加用糖肽类或利奈唑胺。如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大环内酯类和/或氟喹诺 酮类，多西环素。 【病原治疗】 明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药，见表 4-6。 表 4-6 医院获得性肺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林 第一代或第二代头孢菌素 甲氧西林耐药 糖肽类、利奈唑胺 磷霉素，利福平，SMZ/TMP 与糖肽 类联合，不宜单用 肠杆菌科细菌 第二代或第三代头孢菌素单用 或联合氨基糖苷类 氟喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内 酰胺酶抑制剂，碳青霉烯类 铜绿假单胞菌 哌拉西林，头孢他啶，头孢吡肟， 环丙沙星、左氧氟沙星，联合氨 基糖苷类 具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内 酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或碳 青霉烯类+氨基糖苷类 通常需联合用药 不动杆菌属 氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒 巴坦 碳青霉烯类，多黏菌素，替加环素 我国鲍曼不动杆菌对 碳青霉烯类耐药严 重，一般只在 MIC≤ 8μg/ml 时使用，建议 联合用药 厌氧菌 氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克 拉维酸 甲硝唑，克林霉素 肺脓肿 常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等， 下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、 指导抗菌治疗有重要价值。 【治疗原则】 1.保持脓液引流通畅至关重要。 2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据 药敏试验结果结合临床治疗反应调整用药。 54 3.抗菌药物总疗程 6～10 周，或直至临床症状完全消失，X 线胸片显示脓腔及炎性病变完全消 散，仅残留纤维条索状阴影为止。 【病原治疗】 见表 4-7。 表 4-7 肺脓肿患者的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 厌氧菌 青霉素（大剂量），β-内酰胺类/β-内酰 胺酶抑制剂 氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑，克林霉素 金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐药 苯唑西林、氯唑西林 糖肽类±磷霉素或利奈唑胺 头孢唑啉，头孢呋辛 糖肽类+利福平 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素不敏感 青霉素 头孢噻肟，头孢曲松、 氨苄西林，阿莫西林 左氧氟沙星、莫西沙星 A 组溶血性链球菌 青霉素 G 或青霉素 V 氨苄西林，阿莫西林，第一代头孢菌素，克林霉 素，氟喹诺酮类 肠杆菌科细菌 第三代头孢菌素±氨基糖苷类 氟喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 厄他培南 脓 胸 脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（＜5 岁）多为金黄色葡萄球菌、肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌；在＞5 岁、继发于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A 组溶血性链球菌、金黄 色葡萄球菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。 【治疗原则】 1.积极引流，排除脓液，促进肺复张。 2.首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。 3.按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。 4.急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。 5.给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后 2 周以上，患者周围血白细胞恢复正 常，X 线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止复发。总疗程 6～10 周或更长。 6.慢性脓胸患者应采取外科处理。 【病原治疗】 见表 4-8。 55 表 4-8 脓胸的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 厌氧菌 青
霉素（大剂量），β-内酰胺类/β-内酰 胺酶抑制剂 氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑，克林霉素 金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐药 苯唑西林，氯唑西林 糖肽类±磷霉素 头孢唑啉，头孢呋辛 糖肽类+利福平，利奈唑胺 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素耐药 青霉素 G 头孢噻肟，头孢曲松 氨苄西林，阿莫西林 左氧氟沙星、莫西沙星 流感嗜血杆菌 氨苄西林，阿莫西林 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，第一代 或第二代头孢菌素 肠杆菌科细菌 第三代头孢菌素±氨基糖苷类 氟喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂， 氨基糖苷类（联合用药） 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） 急性单纯性上、下尿路感染病原菌 80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以 大肠埃希菌多见（30%～50%），也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；医院 获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。 【治疗原则】 1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药； 获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。 2.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗 程通常为 3～5 天。 3.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗程一般 2 周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。 4.对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现存在尿路结石、尿路解剖畸形 或功能异常等复杂因素者，应予以矫正或相应处理。 5.尿管相关尿路感染，宜尽早拔除或更换导尿管。 6.绝经后妇女反复尿路感染，应注意是否与妇科疾患相关，酌情请妇科协助治疗。 【经验治疗】 见表 4-9。 56 表 4-9 膀胱炎和肾盂肾炎的经验治疗 疾 病 可能的病原菌 宜选药物 可选药物 备注 膀胱炎 （非孕妇） 大肠埃希菌 腐生葡萄球菌 肠球菌属 SMZ/TMP 或呋喃妥因或磷 霉素氨丁三醇或阿莫西 林/克拉维酸 头孢氨苄或头孢拉定 膀胱炎 （孕妇） 大肠埃希菌 腐生葡萄球菌 肠球菌属 呋喃妥因[1]或头孢克肟 磷霉素氨丁三醇或阿莫 西林/克拉维酸 急性肾盂肾炎 大肠埃希菌等肠 杆菌科细菌 腐生葡萄球菌 肠球菌属 氨苄西林或阿莫西林或 第一、二、三代头孢菌素 哌拉西林/他唑巴坦或氨 苄西林/舒巴坦或阿莫西 林/克拉维酸或氟喹诺酮 类 [2]或碳青霉烯类 碳青霉烯类用于 重症或伴血流感 染者 反复发作尿路感染 大肠埃希菌等肠 杆菌科细菌 腐生葡萄球菌 肠球菌属 哌拉西林/他唑巴坦或氨 苄西林/舒巴坦或阿莫西 林/克拉维酸 呋喃妥因或磷霉素或氟 喹诺酮类[2]或碳青霉烯类 注：[1]呋喃妥因禁用于足月孕妇（孕 38 周以上）。 [2]大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达 50%以上。 【病原治疗】 见表 4-10。 表 4-10 尿路感染的病原治疗 疾病 病原菌 宜选药物 可选药物 备注 特异性尿道炎 （非孕妇） 淋病奈瑟菌 头孢曲松或头孢克肟 头孢噻肟或头孢唑肟 应筛查梅毒 沙眼衣原体 阿奇霉素 多西环素 同时检查性伴侣 或米诺环素 特异性尿道炎 （孕妇） 淋病奈瑟菌 阿莫西林 或头孢曲松 头孢噻肟 或头孢克肟 沙眼衣原体 阿奇霉素 红霉素 膀胱炎 大肠埃希菌 （ESBL 阴性） 呋喃妥因或磷霉素氨丁 三醇或 SMZ/TMP 头孢氨苄或头孢拉定 大肠埃希菌 （ESBL 阳性） 阿莫西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 呋喃妥因 或磷霉素氨丁三醇 腐生葡萄球菌 苯唑西林或氯唑西林 或 SMZ/TMP 第一、二代头孢菌素或磷 霉素 57 疾病 病原菌 宜选药物 可选药物 备注 肠球菌属 氨苄西林或阿莫西林 阿莫西林/克拉维酸 呋喃妥因、糖肽类 或磷霉素氨丁三醇 肾盂肾炎 大肠埃希菌、克雷伯菌 属等肠杆菌科细菌 （ESBL 阴性） 第二代或第三代头孢菌 素 氟喹诺酮类*或氨苄西林/ 舒巴坦或阿莫西林/克拉 维酸 大肠埃希菌、克雷伯菌 属等肠杆菌科细菌 （ESBL 阳性） 哌拉西林/他唑巴坦或氨 苄西林/舒巴坦或阿莫西 林/克拉维酸 碳青霉烯类 或法罗培南 腐生葡萄球菌 （非 MRS） 苯唑西林 氯唑西林 第一、二代头孢菌素或氟 喹诺酮类 腐生葡萄球菌 （MRS） 糖肽类 肠球菌属 氨苄西林，阿莫西林 阿莫西林/克拉维酸 糖肽类 重症者可联合氨 基糖苷类 铜绿假单胞菌 头孢他啶或头孢吡肟± 氨基糖苷类 环丙沙星或哌拉西林/他 唑巴坦±氨基糖苷类或 亚胺培南，美洛培南 念珠菌属 氟康唑 两性霉素 B *注：
我国大肠埃希菌等对氟喹诺酮类耐药率达 50％以上，选用该类药物治疗应参照药敏结果。 细菌性前列腺炎 急性前列腺炎患者的致病原大多为大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟菌或沙 眼衣原体；慢性前列腺炎患者的病原菌除大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属、葡 萄球菌属等。 【治疗原则】 1.慢性前列腺炎患者的致病原检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行 前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养或血液培养作为参考。 2.应选用能覆盖可能的致病原并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知致病原后， 根据经验治疗效果及药敏结果调整用药。 3.在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物有氟喹诺酮类、SMZ/TMP、大环内酯类、 四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓 度，故上述药物在急性期时也可选用。 4.细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程较长，急性者需 4 周，慢性者需 1～3 个月，一般为 4～6 周。 58 【经验治疗】 见表 4-11。 表 4-11 细菌性前列腺炎的经验治疗 疾病 可能的病原菌 宜选药物 可选药物 备注 急性细菌性非复杂性 前列腺炎（无冶游史） 大肠埃希菌等肠杆菌 科 β -内酰胺类 / β-内酰胺酶抑 制剂，第二、三 代头孢菌素， SMZ/TMP 厄他培南 急性细菌性非复杂性 前列腺炎，小于 35 岁 （有冶游史） 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 头孢曲松联合多 西环素或米诺环 素 应常规检测 HIV 及梅毒 慢性细菌性前列腺炎 肠杆菌科细菌 葡萄球菌 肠球菌 铜绿假单胞菌等 SMZ/TMP 哌拉西林/他唑 巴坦 环丙沙星、左氧氟 沙星 磺胺疗程 1～3 月，其他药 物 4～6 周 关注有无前列腺结石或尿 液返流 【病原治疗】 见表 4-12。 表 4-12 细菌性前列腺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 大肠埃希菌等肠 杆菌科细菌 氟喹诺酮类耐药， （ESBL 阴性） SMZ/TMP 第二、三代头孢菌素 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 根据急慢性及药物种类决 定疗程 大肠埃希菌等肠 杆菌科细菌 氟喹诺酮类耐药， （ESBL 阳性） 哌拉西林/他唑巴坦 碳青霉烯类 铜绿假单胞菌 环丙沙星、左氧氟沙星 、头孢他啶 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 碳青霉烯类 肠球菌属 氨苄西林/舒巴坦、 阿莫西林/克拉维酸 糖肽类±氨基糖苷类 病情重者可酌情联合氨基 糖苷类 葡萄球菌属 SMZ/TMP 苯唑西林，氯唑西林 第一、二代头孢菌素 糖肽类 凝固酶阴性葡萄球菌需除 外污染 淋病奈瑟菌 头孢曲松（单剂） 头孢克肟（单剂） 喹诺酮类不再推荐用于奈 瑟淋球菌感染 沙眼衣原体 多西环素 米诺环素 59 急性感染性腹泻 【治疗原则】 1.根据临床情况及时补充液体及电解质。 2.留取粪便进行粪便常规、细菌培养及药敏试验。 3.病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。 4.结合临床情况给予抗菌药物治疗。临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。轻症病 例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。 5.血便和明确为产志贺毒素大肠埃希菌感染者，避免使用抗菌药物和抗肠蠕动药物。 【抗感染治疗】 见表 4-13。 表 4-13 急性感染性腹泻的抗感染治疗 疾病 病原 宜选药物 可选药物 备注 病毒性腹泻 轮状病毒，诺瓦克样 病毒，肠型腺病毒等 对症治疗 细菌性痢疾 志贺菌属 环丙沙星 阿奇霉素，头孢曲松 儿童剂量：阿奇霉素 10mg/（kg.d）qd；严重 病例头孢曲松 50～75mg /（kg.d）qd 霍乱（包括副霍乱） 霍乱弧菌，El-Tor 霍 乱弧菌 阿奇霉素、多 西环素或四环 素 红霉素 纠正失水及电解质紊乱 为首要治疗措施 沙门菌属胃肠炎 沙门菌属 环丙沙星或左 氧氟沙星 阿奇霉素 轻症对症治疗 致病性大肠埃希菌 肠炎* 肠毒素性、肠致病性、 肠侵袭性 第二、三代头 孢菌素 SMZ/TMP 轻症对症治疗 肠粘附性 抗菌治疗的作 用不确定 免疫缺陷可考虑氟喹诺 酮类 肠出血性 不用抗菌药物 不用止泻药 葡萄球菌食物中毒 金黄色葡萄球菌（产 肠毒素） 对症治疗 旅游者腹泻 产 肠 毒 素 大 肠 埃 希 菌、志贺菌属、沙门 菌属、弯曲杆菌等 第二、三代头 孢菌素，磷霉 素 轻症对症治疗。 儿 童 可 用 阿 奇 霉 素 ： 10mg/（kg.d）顿服或头 孢曲松 50mg/（kg.d）IV 副溶血性弧菌 重症患者：氟 喹诺酮、多西 环素、第三代 头孢菌素 SMZ/TMP 轻症对症治疗 抗菌药物不能缩短病程 60 疾
病 病原 宜选药物 可选药物 备注 空肠弯曲菌肠炎 空肠弯曲菌 阿奇霉素 红霉素或环丙沙星 轻症对症治疗，重症及 发病 4 日内患者用抗菌 药物 胎儿弯曲菌 庆大霉素 氨苄西林或亚胺培南 腹泻不常见 抗生素相关性腹泻 或假膜性肠炎 艰难梭菌 甲硝唑 甲硝唑无效、或重症时选 择万古霉素或去甲万古 霉素（口服） 疗程 10 天停用相关抗菌 药物。初次复发仍可选 甲硝唑；再次复发选万 古霉素 耶尔森菌小肠结肠 炎 耶尔森菌属 多 西环 素+妥 布霉素或庆大 霉素 SMZ/TMP 或环丙沙星 一般只需对症治疗，病 情严重或合并菌血症时 用抗菌药物。停用去铁 胺 阿米巴肠病 溶组织阿米巴 甲硝唑 双碘喹林，巴龙霉素 隐孢子虫肠炎 隐孢子虫 巴龙霉素 螺旋霉素 蓝氏贾第鞭毛虫肠 炎 贾第鞭毛虫 甲硝唑 阿苯达唑，替硝唑 *大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达 50%以上，必须根据药敏试验结果选用 细菌性脑膜炎及脑脓肿 不同年龄段和诱发因素的细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。 【治疗原则】 1.给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者 取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。 2.尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药 敏试验结果调整用药。 3.选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，必要时联合用药，一般用最大治疗剂量静 脉给药。根据抗菌药物的药动学/药效学（PK/PD）特点制订给药方案。 4.细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为 5～7 天，肺炎链球 菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药 10～14 天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少 4 周；继发于心内膜 炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需 4～6 周。 5.部分脑脓肿患者除积极抗菌治疗外，尚需手术引流。 【经验治疗】 见表 4-14。 61 表 4-14 细菌性脑膜炎及脑脓肿的经验治疗 感染种类 （临床诊断） 相伴情况 可能致病菌 抗菌药物 宜选药物 可选药物 化脓性脑膜炎 年龄＜1 个 月 B 组溶血性链球菌、大肠 埃希菌、李斯特菌、肺炎 克雷伯菌 氨苄西林＋头孢曲松或头孢 噻肟 氨苄西林＋庆大霉素 1 月～50 岁 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟 菌、流感嗜血杆菌（少见） 头孢曲松或头孢噻肟 万古霉素＋头孢曲松或 头孢噻肟 ＞ 50 岁 或 酗酒或有严 重基础疾病 或细胞免疫 缺陷者 肺炎链球菌、李斯特菌、 需氧革兰阴性杆菌 氨苄西林＋头孢曲松或头孢 噻肟＋万古霉素 美罗培南＋万古霉素 颅底骨折 肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、A 组溶血性链球菌 头孢噻肟或头孢曲松±万古 霉素 万古霉素＋美罗培南 神经外科手 术后、脑外 伤或耳蜗植 入术后 肺炎链球菌、金黄色葡萄 球菌、凝固酶阴性葡萄球 菌、需氧革兰阴性杆菌（包 括铜绿假单胞菌） 万古霉素＋头孢他啶或头孢 吡肟 美罗培南＋万古霉素 脑脊液分流 凝固酶阴性葡萄球菌（特 别是表皮葡萄球菌），金黄 色葡萄球菌，需氧革兰阴 性杆菌（包括铜绿假单胞 菌） 万古霉素＋头孢吡肟或头孢 他啶或美罗培南 脑脓肿 继发于鼻窦 炎、中耳炎、 乳突炎等邻 近组织感染 链球菌属、拟杆菌属、肠 杆菌科细菌、金黄色葡萄 球菌 头孢曲松或头孢噻肟＋甲硝 唑 大剂量青霉素＋甲硝唑 脓肿＞2.5cm 者考虑手 术引流 创伤或颅脑 手术后 金黄色葡萄球菌、肠杆菌 科细菌 苯唑西林或氯唑西林＋头孢 曲松或头孢噻肟 万古霉素＋头孢曲松或 头孢噻肟；美罗培南 脓肿＞2.5cm 者考虑手 术引流 【病原治疗】 见表 4-15。 62 表 4-15 细菌性脑膜炎及脑脓肿的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 脑膜炎奈瑟菌 青霉素敏感（MIC＜0.1mg/L） 青霉素不敏感（MIC 0.1～1.0mg/L） 青霉素或氨苄西林 头孢曲松或头孢噻肟 氯霉素 肺炎链球菌 青霉素敏感（MIC≤0.06mg/L） 青霉素中介（MIC 0.12～1.0mg/L） 青霉素耐药（MIC≥2mg/L） 青霉素或氨苄西林 头孢曲松或头孢噻肟 万古霉素+头孢曲松或头孢噻肟 ±利福平 氯霉素 美罗培南、头孢吡肟、万古霉素±利福平 美罗培南、莫西沙星 B 组链球菌 氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类 头孢曲松或头孢噻肟、万古霉素 葡萄球菌属 甲氧西林敏感 甲氧西林耐药 苯唑西林或氯唑西林 万古霉素+磷霉素 万古霉素（青霉素过敏者） 利奈唑胺、SMZ/TMP 单核细胞增多性李斯特菌 氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类 SMZ/TMP（青霉素过敏者） 美罗培南 流感嗜血杆菌 非产酶株 产酶株 氨苄西林 头
孢曲松或头孢噻肟 头孢曲松或头孢噻肟 氯霉素（青霉素过敏者）、头孢吡肟 克雷伯菌属 头孢曲松或头孢噻肟 头孢吡肟、美罗培南 大肠埃希菌 头孢曲松或头孢噻肟 头孢吡肟、美罗培南 铜绿假单胞菌 头孢他啶+氨基糖苷类 环丙沙星+氨基糖苷类 美罗培南+氨基糖苷类 血流感染及感染性心内膜炎 血流感染 血流感染（BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培 养可获阳性结果。BSI 按照发病场所可分为社区获得性和医院获得性，按照有否原发疾病分为原发 性和继发性。按照有否复杂因素分为非复杂性和复杂性。非复杂性血流感染指血培养阳性，无心内 膜炎，无人工装置，血培养于治疗后 2～4 日内转阴，经有效治疗后 72h 内退热，无迁移性感染灶的 患者。不符合上述定义者即为复杂性。BSI 的主要病原菌见表 4-16。 63 表 4-16 血流感染的主要病原菌及其伴随情况 病原 感染源及可能的入侵途径、诱因 发病场所 备注 金黄色葡萄球菌 外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染等 社区或医院 医院内获得者多为甲氧 西林耐药株 表葡菌等凝固酶阴 性葡萄球菌 静脉留置导管，体内人工装置等 医院 需重视排除污染 多为甲氧西林耐药株 肠球菌属 尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎， 泌尿生殖系统手术或操作后 医院或社区 肺炎链球菌 社区获得性肺炎 社区 大肠埃希菌 尿路感染，腹腔、胆道感染，生殖系统感染 社区多于医院 克雷伯菌属 下呼吸道感染，腹腔、胆道感染 医院多于社区 医院感染者耐药程度高 肠杆菌属、柠檬酸 菌属、沙雷菌属等 肠杆菌科细菌 下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系 统，腹腔、胆道感染 医院多于社区 医院感染者耐药程度高 不动杆菌属、铜绿 假单胞菌等非发酵 菌 医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路 感染，留置导尿管，烧伤创面感染 几乎都在医院 脆弱拟杆菌等厌氧 菌 腹腔、盆腔感染 社区或医院 念珠菌属 免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗菌 药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，胆 道、腹腔、尿道引流管，严重烧伤创面感染 等 医院 【治疗原则】 1.血流感染常病情危急，一旦临床高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、 发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，经验性选用适宜的抗菌药物治疗。 2.及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本（如导管尖头、 尿液等）送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按经验治疗效果及 药敏试验结果调整抗菌方案。 3.宜选用杀菌剂并静脉给药，必要时可联合用药。 4.疗程一般需用药至体温恢复正常后 7～10 天。复杂性血流感染需全身使用抗菌药物 4～6 周。 64 5.去除感染诱因，如移除导管、输液港，脓液引流，梗阻解除，清创等。 【病原治疗】 在病原尚未明确前，可参考表 4-16 中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表 4-17 中的抗菌方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试 验结果调整用药。 表 4-17 血流感染的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 金黄色葡萄球菌、凝 固酶阴性葡萄球菌 甲氧西林敏感株 苯唑西林或氯唑 西林 头孢唑啉等第一代头孢菌素、 头孢呋辛等第二代头孢菌素 有青霉素类抗菌药物过敏性休 克史者不宜选用头孢菌素类 甲氧西林耐药株 糖肽类±磷霉素 或利福平 达托霉素 肠球菌属 氨苄西林或青霉 素+氨基糖苷类 糖肽类+氨基糖苷类、利奈唑胺 一般均需联合用药 肺炎链球菌 青霉素 G 阿莫西林、头孢唑啉、头孢呋辛 BSI 肺炎链球菌多为青霉素敏感 株，该菌对红霉素或克林霉素耐 药者多见，需注意药敏试验结 果。有青霉素类抗生素过敏性休 克史者不宜选用头孢菌素类 大肠埃希菌 第三代头孢菌素 或β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑 制剂 无产 ESBLs 菌感染高危因素：头孢 噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌 素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类 有产 ESBLs 菌感染高危因素：碳青 霉烯类，β-内酰胺类/β-内酰胺 酶抑制剂 菌株之间对药物敏感性差异大， 需根据药敏试验结果选药，并需 注意对氟喹诺酮类耐药者多见 克雷伯菌属 第三代头孢菌素 无产 ESBLs 菌感染高危因素：第三 代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖 苷类 有产 ESBLs 菌感染高危因素：碳青 霉烯类，β-内酰胺类/β-内酰胺 酶抑制剂 菌株之间对药物敏感性差异大， 需根据药敏试验结果选药