附表2.2
授权签字人申请表
实验室名称： XX县疾病预防控制中心
姓 名： 潘XX 性 别： 男 出生年月： 19XX年XX月 职 务： 中心副主任 职 称： 主管医师 文化程度： 本科 部门： ---------------- 电话： 52299221 传真： 52232688 电子邮件： ----------- 申请签字的领域： 1、食品 2、水 3、职业病 4、消毒卫生 5、公共场所卫生 6、放射卫生 7、预防性健康体检 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1996年7月毕业于XXX等专科学校、临床医学专业。 2003年毕业于XXXXX专业 工作经历及从事实验室工作的经历： 1996年8月至今XXX县疾控中心工作。2007 9月任XXX县疾控中心副主任。 申请人签字： 潘XXX 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注： 申请人每人填写一张；
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附表2.2
授权签字人申请表
实验室名称： XXX县疾病预防控制中心 姓 名： 王XXX 性 别： 男 出生年月： 19XX年XX月 职 务： 技管科科长 职 称： 主管技师 文化程度： 中专 部门： 技管科 电话： 52299259 传真： 52232688 电子邮件：----------- 申请签字的领域： 1、食品 2、水 3、职业病 4、消毒卫生 5、公共场所卫生 6、放射卫生 7、预防性健康体检 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1986年7月毕业于XXX学校检验专业。 工作经历及从事实验室工作的经历： 1983年8月至今在XXX县疾控中心工作，任技管科长。 申请人签字： 王XXX 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注： 申请人每人填写一张；
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附表3
开县疾病预防控制中心组织结构框图
重庆市质量技术监督局 XX县卫生局 重庆市疾病预防控制中心 开户行：X行人民路分理处 帐 号：XXX XX县疾病预防控制中心 中心主任：邱XX 技术管理者：陈XX 质量总管：潘XX 疾病控制科 科长: 黄XX 质量监督员: 黄XX 三峡科 科长 陈XX 质量监督员: 周X 门诊部 科长： 邵XX 质量监督员: 邵XX 免疫规划科：贺XX 质量监督员: 贺XX 技管科 科长: 王XX 样品管理员:赵X 资料管理员: 赵X 计量管理员: 王XX 13
办公室 主任： 谭XX 档案管理员： 赵XX 财务科 科长 龚XX 后勤科 科长 周XX 质量监督员: 周XX 检验科 科长: 徐少华 校核员: 徐XX、刘X 药品管理员: 刘X 质量监督员： 徐XX 设备管理员： 徐XX 卫生科 科长: 郑XX 质量监督员: 郑XX
附表4：
实验室人员一览表
第 1 页，共 1 页
注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。
序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 从事本技术领域年限 现在部门 岗 位 本岗位 年 限 备注 正式人员 正式人员 正式人员 正式人员 正式人员 正式人员 正式人员 正式人员 正式人员 1 2 3 4 5 6 7 8 9
××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× 男 女 男 女 女 女 女 女 女 56 53 44 37 55 40 24 33 28 大学本科 研究生 硕士 硕士 大专 大学 大专 本科 中专 副主任技师 高工 预防医学 37年 31年 20年 16年 35年 18年 3年 14年 1年 事业法人/中心主任 中心副主任 中心副主任 质量管理科主任 质量管理科 理化检验室 理化检验室 理化检验室 微生物检验室 7年 10年 7年 3年 35年 1年 3年 4年 1年 卫生、建材检验 食品、卫生副主任技师 检验 高工 主管医师 主管医师 技师 技师 技师 纤维检验 纤维检测 建材检测 建材检测 卫生检验 卫生检验
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附表五
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址： 第 1页 共 1 页 技术指标 检测产品/类检测项目/参数 序标准条款/检别 仪器设备名称、型号/规格 溯源方式 准确度等级/不确定号 测细则编号 测量范围 度 序号 名称 有效截备注 止日期 2008.12 2008.12 2008.122008.122008.122008.122008.122008.122008.122008.122008.122008.12 一 二 生活饮用水 饮用水源水 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 钠 大肠埃希氏菌 氯酸盐 亚氯酸盐 一氯胺 臭氧（O3） 二氧化氯 马拉硫磷 对硫磷 甲基对硫磷 敌敌畏 溴氰菊脂 乐果 苯 甲苯 二甲苯 乙苯 《生活饮用水标准检验方法》（GB/T5750.1—5750.13—2006） 原子吸收分光光度计/ WFX120 无菌间、显微镜 滴定管 滴定管 分光光度计/VIS-723G 滴定管 滴定管 气相色谱仪/岛津GC-14B 气相色谱仪/岛津GC-14B 气相色谱仪/岛津GC-14B 气相色谱仪/岛津GC-14B 气相色谱仪/岛津GC-14B 气相色谱仪/岛津GC-14B 气相色谱仪/岛津GC-14B 气相色谱仪/岛津GC-14B 气相色谱仪/岛津GC-14B 气相色谱仪/岛津GC-14B 190～900nm 0.2～50.0ml 0.2～50.0ml 420～900nm 0.2～50.0ml 0.2～50.0ml 5×10-12～10-9g/s 5×10-12～10-9g/s 5×10-12～10-9g/s 5×10-12～10-9g/s 3×10-11～10-5g/s 5×10-12～10-9g/s 3×10-11～10-5g/s 3×10-11～10-5g/s 3×10-11～10-5g/s 3×10-11～10-5g/ ±0.5nm/<0.3nm 0.1ml/0.1ml 0.1ml/0.1ml ±0.5nm/<0.3nm 0.1ml/0.1ml 0.1ml/0.1ml <10μv/1×10-12g/s <10μv/1×10-12g/s <10μv/1×10-12g/s <10μv/1×10-12g/s <10μv/1×10-11g/s <10μv/1×10-12g/s <10μv/1×10-11g/s <10μv/1×10-11g/s <10μv/1×10-11g/s <10μv/1×10-11g/s 检定 检定 检定 检定 检定 检定 检定 检定 检定 检定 检定 检定 检定 检定 检定 检定 检定 检定 1申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 注○2溯源方式填写：检定、校准、自校准等； ○
3多场所的实验室，按地点分别填写本表。○
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