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表A.15 砂浆拌和记录
砂浆拌和记录 （C6-6） 工 程 名 称 施 工 单 位 使用部位 天气情况 供料厂名 供料强度等级 配合比通知单号 拌和时间 材料名称 水泥 规格、产地 每立方米 用量（kg） 设计强度等级 室外气温（℃） 编 号 拌和日期 合同号 检测单号 年 月 日 拌和方量 （m3） 预 拌 min 调整后每盘 用量（kg） 实测每盘 用量（kg） 实测偏差（%） 砂 浆 来 源自 砂子 拌配合比 水 粉煤灰 外加剂 其他 实测稠度（mm） 试件留置种类、数量、编号 使用中出现的问题及处理情况 注：砂子含水率 % 其他 施工负责人 质检员 25
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表A.16 构件吊装施工记录
构件吊装施工记录 （C6-7） 工 程 名 称 施 工 单 位 吊 装 单 位 构 件 名 称 安 装 位 置 编 号 吊装件数 规格型号 吊装日期 年 月 日 吊装过程及质量情况简要记录： 发生的问题及处理结果： 施工负责人 记 录 人 26
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表A.17 箱涵顶进施工记录
箱涵顶进施工记录 （C6-8） 工 程 名 称 施 工 单 位 箱涵断面尺寸 千斤顶配备 设计最大顶力 进 尺 m× m kN 高 程 日 期 （班次） 前 中 后 编 号 顶 进 方 式 箱 体 重 量 记录开始日期 中线 顶 右 力 (kN) 测量员 t 年 月 日 土 质 备 情 注 况 27
(cm) 设 实 设 实 设 实 左 计 际 计 施工员 际 计 际 早 日 中 晚 早 日 中 晚 早 日 中 晚 早 日 中 晚 早 日 中 晚 早 日 中 晚 施工负责人 DB11/T950-2013
表A.18 防腐层施工检查记录
防腐层施工检查记录 （C6-9）工 程 名 称 施 工 单 位 管道（设备）规格 执 行 标 准 设计最小厚度 设计检漏电压 检 查 部 位 检查区域 （桩号） 本体 固定口 mm kV 编 号 防 腐 材 料 防 腐 等 级 检 查 日 期 实际检漏电压 检查与检测项目 厚度（最小值） 电绝缘性 （mm） 检查 年 月 日 kV 外观检查 粘结力检查 现场除锈 检查结论： 施 工 单 位 建设单位 监理单位 技术负责人 28
施 工 员 质 检 员
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表A.19 顶管施工记录
顶管施工记录 （C6-10） 工 程 名 称 施 工 单 位 位置（桩号） 顶进设备规格 接 管 形 式 管 材 顶进推力 土 质 中线位移偏差 日期 （月/日） 班次 进尺 (m) 累计 进尺（m） 偏左 技术负责人 质 检 员 偏右 （+） (mm) 编 号 kN 管底高程偏差 (mm) （-） 测 量 人 相邻管间 对顶管节错口(mm) 口(mm) 管 径 顶进措施 水文状况 mm 发生意外情况及采取的措施 29