二、湖南省农村医疗市场分析
(一) 湖南省农村医疗市场概述
湖南省是位于我国中部的农业大省，农村经济的发展和农民生活水平的提高推动着湖南省的发展。而卫生医疗直接和间接的影响着居民的健康和生活水平，在农村，这就更加明显，因病返贫致贫的现象十分显著，农民在大病面前显得无能无力，支付费用大大超出了自身承担的支付能力。经过分析和调查，湖南省农村医疗市场大致具备以下特点：
(1)湖南省农村医疗市场是一个庞大的市场
据2012年《湖南统计年鉴》中数据统计：2011年度湖南省农村从业人口3168.85万人。其中农村人口在全省人口的比例为63.65%。如此庞大的数字后必然蕴藏着一个庞大的市场。农民常年经受繁重的劳作和相对贫乏的营养供应，以及单薄的健康意识，使农民成为疾病的多发群体之一。
(2)湖南省农村医疗市场基础设施不完备，从业人员学历低下
湖南省村镇两级的卫生诊所医务人员学历较低，医务诊所医疗设备不齐，药品供
[1]
给方面种类和质量上都有缺陷。这使得村镇两级的卫生诊所只能限于诊疗比较一般
的日常病症。而对于大病农民只能进入县级以上卫生机构就诊，而农村离县城或城市一般距离较远，需要承担的医疗费用就更沉重。而且，农村中迷信较盛行，存在“神医”，这反而会贻误治疗时机，造成病人更大的身体和经济上的压力。
(3)湖南省区域发展不平衡，各区域居民对医疗卫生服务的认知和支付水准不同 长沙市农村居民2011年度人均纯收入为13400.89元，而位于湘西地区的湘西州为3675.10元。两地农民的收入水平差距很大，长沙市农村居民的收入是湘西州的3.65倍。根据湖南省经济发展水平的不同大致可以将湖南省划分为三个经济区域：第一阶梯是长株潭地区，第三阶梯是湘西等经济落后地区和全国贫困县，第二阶梯是第一、第三阶梯外的其他发展居中的县市。不同的经济发展水平需要不同的筹资标准和补偿标准以及政府相应的财政投入，各地区在选择自身的医疗保障制度时要谈妥符合发展和实际情况的医疗模式。
(4)湖南省农村流动人口数目巨大，且呈增加趋势
湖南省是人口输出大省，2012年省外农村流动人口571.71万人，相比较于2010年的省外流动人口，在数量上增加了44.44万人。流动人口在资金筹集和医疗费用补偿等方面都存在障碍。这在一定程度上影响着农村居民的参合率。简化补偿程序或许是解决流动人口的医疗补偿问题的一个不错方法。同时，新农合跨地区的联合统一补偿也是我们在补偿机制中可以进行考虑的一个方面。
(二) 湖南省农村医疗市场供需分析
湖南省农村医疗市场的供需矛盾突出。就湖南省医疗市场的供给方来说，供给决定需求，医务人员能决定农村居民前来就医的药品使用和费用征收。同时，供给相对需求不足，由于有限的设备和普遍不足的药品以及低学历的从业人员导致农村诊所远远不能满足庞大的农村居民。就湖南省医疗市场的需求方来说，农村居民对于疾病的意识薄弱，一般小病拖着，有的疾病就因此耽搁了治疗时机，而对于大病的承受能力有限。湖南省医疗市场供需情况主要体现为以下几个方面：
1. 湖南省农村医疗市场是卖方主导市场
农村居民患者对于自身疾病所需的医疗服务不了解，对于治疗所需的医疗服务在数量上和质量上都具有不确定性，医务人员在某种程度上决定或控制着医疗服务的质量和费用。从而，农村医疗市场体现为供给决定需求。
2. 从农村居民患者的消费弹性分析
对于日常病症，消费弹性较大，当医疗费用攀升时，患者很可能放弃治疗，而选择采用土方或自我救治的办法。而对于大病或治疗时间需时较长的慢性病，消费弹性为零，因为从“生命无价”的原则上来看，一个家庭愿意为家庭中某个成员的生命付出所有，即使倾家荡产，但是如果这种疾病所引发的费用超出了这个家庭所能承担的极限，对于这个家庭来说无疑是一种灾难。
3. 有效需求不足与相对供给不足并存
一方面，农村居民收入较低，支付医疗费用能力有限，贫困地区农民看不起病的现象突出，农民保健支出费用低下，占消费支出的比重较低，农民的可支配收入虽然呈现上升趋势，但是，用于保健支出的费用也在年年攀升，甚至其增长速度高于了收入增长速度，这就进一步加重了农民的生活负担。农户因为经济困难而放弃治疗的情况相当普遍。另一方面，农村的卫生资源贫乏，大部分的乡镇诊所受资金和从业人员方面的限制，导致设备简陋，设备的利用率相应下降，业务水平也因此下降，利润下降带来的是一系列的恶性循环。
湖南省农村医疗市场供需矛盾虽然在近几年的新型合作医疗制度实施以来得到了不同程度的缓解，但这种矛盾依旧存在。供需双方的地位不对称，需求方对信息的掌握不全，地方政府对农村卫生投资和政策的执行力度不够等等均成为导致这种矛盾出现的因素。解决湖南省农村医疗市场的供需矛盾对于更深层次的发展医疗保障制度建设以及湖南农村居民的生活质量的提高都有莫大的帮助。
(三) 医疗市场失灵与政府干预
医疗市场失灵主要是由于医患双方信息的不对称引起的，这种不对称在很多程度
上能引发医疗市场的失灵。医患双方的信息不对称表现为医务人员负担患者的诊断过程和药物治疗过程，在这些过程中很容易出现道德风险，即医务人员可能诱导患者消费需求而提供超出患者原有病情实际需要的治疗药物或者超出实际需要的医务费用。农村居民的就医一般与距离有很大关系，更可能选择就近的医疗诊所，从而使规避道德风险的途径相对狭隘。信息的严重不对称会损害患者的利益和医疗服务市场的效率，这时就需要政府“有形的手”来干预。政府通过政策指导和调节来合理规范医疗市场，更好的保障农村居民患者的合法权益。
2009年湖南省邵阳市对于新农合制度实行过程中的，为了处于规范农村医疗市场中的不合理行为，出台相关政策对新农合的统筹资金进行规范，对新农合的资金使用加以审核，对新农合的资金进行预算和统一国库支付。这一举措的实行有助于合作医疗定点机构建立收费的约束机制，规范了医疗市场价格机制，控制了医疗费用的增长，保障了患者的权利。
(四) 卫生服务的公共品特性
公共品最显著的两个特性是：非竞争性和非排斥性。公共品因为这两大特性而变得与一般商品不同，从而摆脱了一般商品纯以营利为目的的特性，也使得提供公共品的机构与一般的企业不同，提供公共品的机构多为政府部门或不以营利为目的的社会团体。卫生服务属于准公共品。从理论上来看，卫生服务具有竞争性，但是并不具备排他性，即一人享有卫生服务不会排斥或影响另一人享有同样的卫生服务，每个人都有享有卫生服务的权利。因此卫生服务并不是纯公共品，而划分为准公共品。卫生服务除了处于准公共品的特性外，还有以下特性：
(1)卫生服务不是物质性类型的产品
简单来说，就是一种服务，这种服务旨在保障消费者的生命安全和健康，它的生产和消费是同时进行的，在时间和空间上是统一的。
(2)卫生服务具有外溢性
这种外溢性的主要表现在治愈农村传染病方面。传染病的有效根除和控制有利于保障其他居民的身体健康和生命安全。这种外溢性也是合作医疗制度得以实现的一个重要因素。每个人在保障自身安全的基础上其实同时也在保障着周围其他人的健康。
(3)农村卫生服务产品的需求与距离成反比
农村居民在患病时首先会选择就近的乡村医疗机构就诊，只有在确定村诊所没有能力治愈或建议转移时才选择乡镇或县级以上的医疗机构。
三、湖南省农民参合率分析和农民逆向选择分析
(一) 影响农民参合率的因素分析
2012年湖南省政府在研究了新农合实行过程中的发展情况与农村居民的收入增长水平，并结合以往新农合个人筹集水平和中央的政策指导，将湖南省新农合参合农村居民的个人筹资标准加以提高，并统一确定为60元/人·年。并提出了2013年参合率的指标“进一步提高农村参合农民对新农合的满意度，引导农村居民的参合积极性，确保2013年度湖南省新农合参合率稳定在95%以上。”参合率越高，意味着筹集资金越充裕，从而补偿和覆盖面也越广，医疗保障制度的生命力和持续性越强。影响湖南省农民参合率的因素大致分为以下几点：
(1)农民个人收入情况的变动
农民收入水平的提高标志着农民有了更高层次的保健支付能力以及更多的医疗需求，与农民个人收入水平向统一的筹资标准随之发生变化。筹资标准的提高又有利于进一步提高医保覆盖面和补偿水平。一般来说，收入水平更高的农民在参加新农合体现的积极性更高。贫苦的农民很可能会失去支付能力而放弃加入新农合。
(2)农民对新农合制度的认知和认同程度
在调查中发现，一些农民对新农合制度的认同度并不高，他们中多数不了解新农合，不了解新农合所规定报销的医疗项目和补偿标准，当补偿没有达到心理预期时候，就会对新农合持怀疑态度，一旦这种怀疑出现而得不到有效的解答，就会在人群中蔓延开来，进而会影响到更多农民对新农合的认同，进一步削减参合率。
(3)地方政府在群众中的信用度和良好形象
地方政府在以往工作中忽视了处理好与农民的利益关系，甚至在某些地方损害了农民的利益，从而使政府在农民心目中的公信力大打折扣，农民对于政府推广新农合的政策就在心理上出现抵制，认为这是政府的圈钱行为，或者助长腐败。正是农民对地方政府部门或人员的不信任促使农民不参加新农合的动机。
(4)补偿标准和报销程序
补偿标准主要包括补偿费用占总医疗费用的比例，提供补偿的医疗服务种类或药品种类。县市等各级医疗机构实行不同补偿准则，以及起付线和封顶线等。比如，就补偿标准中不同级别医疗单位补偿比例不同的标准来说，设备简单的乡镇医疗单位的补偿比例为70%，而医疗资源丰富的市级医疗单位的补偿比例仅为30%，这就有悖于大病统筹的原则。还有，贫困的农民受补偿医疗项目和种类的限制，以及需要交纳一定的起付费用，以及封顶线的约束，可能没有支付能力来承担补偿费用外的额外费用，这就导致了贫苦农民的参合意愿，并有悖于社会保险中公平性的原则。
在湖南省桃江县三堂街镇中心医院的调查中发现，其报销机构的时限为手续办理
的三天内，且其报销机构实行双休，加大了农民报销程序的繁琐和麻烦，降低了农民对新农合的满意度。
(5)农民的小农意识
农民的小农意识表现在过于关心自身的利益而忽视他人的利益，比较斤斤计较和自私。农民参保更多的是从自身的角度上来考虑，而且农民防范风险的意识比较薄弱。
(6)新农合参保过程中的“逆向选择”问题 这一问题将在下面着重讨论。
(二) 自愿性原则下的农民逆向选择分析
2003年国务院办公厅发布文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，在意见中提出了相应的指导方针：明确遵循农民自愿参加原则；提高层次在新农合统筹过程中；政府加大对新农合的支持力度；突出以大病统筹为主。[2]根据社会保障理论，社会保障的特点有普遍性和强制性两个特点，而强制性是实行普遍性的一个重要保障。新型农村合作医疗制度中实行自愿性原则，体现了新农合制度的民主，赋予农民知情权和监管权，表明这一制度的实行并不是增加农民的负担，而是农民通过这一制度享有获得救助的权利。这一原则是对新时期以人为本的体现和阐释。
自愿性原则很容易导致“逆向选择”。逆向选择是指信息掌握的一方利用另一方的信息不全而采取损人利己的行为，这种行为导致信息不全的一方不满而退出市场，从而不利于市场效率的实现和市场的发展，次品充斥市场。“逆向选择”在新农合中表现为：经常患病或者患病的频率较高以及患病较重的人群很迫切需要得到支持，而相对健康的人群的参合积极性表现的很冷淡。当然这也与大病统筹的原则也是相关的。那么这种结果就会把农村中老弱病残和卫生服务支付能力有限、收入水平低下的人群纳入制度之内，这本也是新型农村合作医疗制度的初衷，但是，那些健康、较强的支付能力和收入水平高的农村居民可能就滞留在制度之外。这就无法实现新农合中资金管理中“保障适度、以收定支、略有结余、收支平衡”的方针。[3]政府财政也会经受很大的压力。因为无法保证制度所需的资金来源，从而无法维护制度的持续性。
关于新农合“逆向选择”的问题，不少学者赞同通过改变自愿性的原则为强制性原则和将大病统筹的原则扩大到更宽泛的区域的保障。也有学者认为主要是解决新农合的逆向选择关键是解决新农合实施过程中“过度医疗”问题，“过度医疗”是指新农合指定的定点医疗机构治疗费用和药品价格过高，以至于使患者在报销后仍承受着较重的经济负担。控制“过度医疗”就是控制虚高的治疗费用和药品价格，达到最小的投入使农民获得最大的收益。2008年湖南省新型合作医疗达到了全区域覆盖，2009年后参合率达到了91.22%，个人更赞同后者的观点，即加强对医疗资金使用和管理的监督，解决“过度医疗”。政府通过软性的强制措施和宣传已经实行了很高比例的参合率，在数量实现的同时需要在质量上进行提高，这种质量上的提高主要体现在提供的医疗服务上面。