四、湖南省新型农村合作医疗制度建设的制约因素及障碍
(一) 湖南省农村合作医疗模式改革和影响其有效运行的因素分析
根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》文件精神：新型合作医疗制度一般采取以县为单位进行统筹。在管理层，建立县级、乡镇级、村级等三级管理系统。湖南省从2003年试点以来，结合自身的实际情况，也探索出一些模式。比如，2011年，湖南省试点蓝山县推行在乡镇定点医疗机构实行付费免费机制，获得了很大的成功。这种“全报销”的医疗模式得到了群众的肯定，并在湘西等贫困县推广开来。湖南省嘉禾县在2011年实施了新的补偿模式，参合农民交100元即可住院，并且其后的所有费用都有新农合全额补偿。这些结合湖南省地区特点的模式改革落实国家相关政策，并极大地方便了当地农民，有利于新农合的持续健康发展。
湖南省农村合作医疗模式在结合自身特点的基础了取得了不少成就，但是农村合作医疗模式的有效运行又受到诸如国家卫生制度、政策、法律及湖南省基层政府的落实情况等影响。对这些因素进行分析对于促进湖南省新型农村合作医疗制度的有效运行有重要意义。
(1)国家卫生政策持续性和可操作性
国家的卫生政策在整体宏观方面决定着一个国家的卫生发展方向。我国自20世纪80年代市场机制引入以后，曾有过一段时间忽视了合作医疗制度的建设，导致了我国卫生整体水平的下降，并受到了国际的批评。新农合的发展需要政府给予持续和强有力的支持，这不仅仅表现为统筹资金中政府支出的支持，还有国家政策层面和法律层面上的倾斜。湖南省全省区域的经济发展不平衡，中国各个地区的经济发展不平衡性更甚，通过一个地区或几个地区试点虽然有利于政策可行性的检验，但并不具备全局性。国家制定的政策不可能面面俱到，以适合全国所有地区的经济发展和实际情况。
(2)湖南省各个地方基层政府对新农合的重视度
乡镇政府是新农合推广和管理的重要一环，地方乡镇政府的积极性对推动新农合发展有着不可替代的地位。由于合作医疗的参合率不是地方政府绩效和政绩的考察之一，地方政府领导可能没引起足够大的重视，政府财政对农村医疗合作基金的转移支付不够。[4]同时，存在部分领导在制度的漏洞中寻找机会肆意侵占卫生资源，以及新农合的报销办人员利用掌握报销权力而获取非法利益。湖南省南县2012年新农合补助资金中本级财政只承担了很小的一部分，绝大部分的资金来源于中央财政、湖南省财政和益阳市财政的转移支付。从而基本上解决了以往地方财政补贴不足的窘境。
(3)参合农民的健康意识和思想觉悟
农民作为新农合制度设计的客体。农民的参合行为对新农合制度的有效运行发挥着重要作用。根据“大数定律”，只有在参合率达到一定的程度，新农合所体现的共济才会体现出来，参合人数越多，覆盖面越广，资金来源就越充足，提供的服务也越好。政府加强农民的宣传工作，其中重要的一点就是宣扬共济互助的精神和通过参合达到共赢的目的。在对湖南省桃江县的新农合参合农合走访中，一户患有癌症晚期的患者家庭在治疗过程中获得了很大的帮助，对新农合的补偿表示很满意。
(二) 资金筹集补偿与激励约束问题
1. 湖南省新农合筹资机制概述及评价
筹资机制是新农合制度得以运行的基础，只要保证资金的有效供给才能使新农合的存在提供物质基础。新农合的筹资机制可以分为：第一部分是筹集资金，这主要是指资金征缴的方式、标准和形式。第二部分是统筹，统筹是指将将筹措的资金统一管理，允许高风险和低风险的参保人员之间相互补贴。第三部分是购买。购买的功能主要是针对卫生服务的供应方来说的，涉及卫生服务供应的具体范围、支付方式等。
新农合在资金筹措过程中需要处理各出资主体间的相互关系，即中央政府、地方政府和农户三者的出资比例。[5]资金筹资原则可以分为以下几个方面：
(1)风险共担原则
风险共担需要三个出资主体共同承担资金的供应，保证资金的有效供给，从而保证新农合的正常运行。那么，风险的共担也就成为顺理成章了。
(2)公平原则
这里的公平原则有两个方面的意思。第一相同的支付应该具备相同的服务，即付出与享受的服务之间是对应的，不因参合农户个人情况的不同而出现差异。第二筹资水平应与主体支付能力成正相关。这样看的话，农户作为不稳定的资金筹措和较低的经济收入水平的主体，居于弱势群体，而政府理应在资金筹措方面担当更重要的角色。
(3)自愿原则
自愿原则是对农户利益的尊重，也是对农户意愿的尊重。
湖南省在筹资机制中难免有漏洞，这些漏洞有些是制度本身设计上出现的缺陷，有的是实行过程中出现的问题。湖南省湘西等贫苦地区部分特困农户因为收入水平低下而没有能力给付费用，不能享受新农合的优惠，出现了政府财政支出的逆向转移，不符合新农合设计理念中帮扶农村中弱势群体的方针，这是值得警醒的地方。中央政府关于筹资是坚持三方各承担三分之一的标准实行的，在地方政府和农户筹资后进行贴补，导致筹资的主要任务落到地方财政上面，而贫苦县一直以来是依靠财政来发展地方经济，过重的合作医疗卫生支出给当地的财政雪上加霜，也不利于当地经济的发展。另一方面，患病人群和低收入人群在层次上病不重合，低收入人群因交纳不起相关费用而没有享受到新农合卫生服务，而收入水平较高的人群则侵蚀了可能用于低收
入水平人群的补贴，违背了公平性的原则。
2. 湖南省新农合补偿机制完善过程中的问题
新农合补偿机制的补偿包括对参合者的补偿和对定点医疗机构的补偿，补偿机制反映了新农合筹资后资金的管理和监督，好的补偿制度有利于新农合制度的延续和参合率的提高，得到参合者的拥护。补偿机制应与地方的实际情况相适应，对于不同的医疗机构和产生的不同的医疗费用可以分段按比例进行补偿，这样的做法既科学又能得到农民的肯定。[6]补偿费用的支出应根据筹集资金来决定相关比例，不能过度透支其资金。在补偿机制的完善中需要注意一下常见几个问题：
(1)因地制宜突出特色应与相对统一相结合
虽然说各地实际情况不同实行不同标准的补偿机制是可行的，但是相邻县市之间定的标准不应差距过大，补偿标准应该统一在中央的政策之下和省制定的标准之下。
(2)对医疗补偿的定位要准确合理
在补偿医疗种类和范围中应该有个度，并不是所有的病症都纳入到补偿机制中，有所取舍才能更好的利用起卫生资源，从而达到更好的资源利用效率。
(3)注重合作医疗资金的供应渠道
随着参合率和农民受益率的提高，资金在增长的同时要保障资金不要过度支出，要合理管理和利用资金，为新农合的可持续性提供保障。因此，在制定补偿水平和标准时一定要兼顾到资金供给。
(4)补偿机制的中心要围绕参合者进行。
比如说，参加新农合的农村居民有在外地就医的，本地报销机构要给予合适的时限进行报销。只有提升农民对新农合的满意度，才能达到新农合的目的和促进新农合的发展。
3. 湖南省新农合激励机制和约束机制评估 (1)湖南省新农合激励机制评估
制度建设中必然涉及到激励和约束，新农合的激励主体分为：参加新农合的农村居民，新农合管理人员，定点医疗机构医疗服务提供者。通过激励相关主体的积极性、主动性和创造性，同时约束相关主体的行为，达到新农合所设置的目标和可持续发展。下面就参合主体进行分析。
农村居民作为新农合制度的客体和对象，新农合制度建设的重点之一就是提高农民参合的积极性。合作医疗的目的是给农民提供方便、廉价、高质的医疗卫生服务，保障农民的身体健康，预防因病而致贫返贫。未参加新农合农民可能由于失去支付能力，或者因年轻健康而忽视参合，或健康保健意识薄弱，或对新农合的认知度低。如果设计合适的制度激励这一部分的农民参加新农合就是激励机制需要解决的问题。比如，通过加强农民的健康意识宣传，让农民参加到新农合的监督和管理中，制定科学
合理适当的筹资标准，以及提供合理的补偿费用。这些都是对农民的激励对策和实惠之举。
新农合管理人员参与新农合资金筹集、补偿和资金管理和利用等新农合运行的全过程。这部分人员的积极性关系着新农合目标的实现与否。对这部分人员的激励可以采用奖惩机制。奖惩机制中设立明确的考核标准和目标，对达到目标和考核的管理人员进行奖励，而对未完成任务的管理人员需要进行批评和教育。
医疗服务的质量和水平是影响农民参合满意度的主要因素。激励医务人员提供高质的医疗服务对新农合的可持续发展作用很大。对医务人员的激励可以改善医务人员的工作环境，鼓励医务人员参与到新农合的管理过程中，并对新农合过程中的医务人员进行奖励，特别是工资待遇上的奖励。湖南省株洲市株洲县在2010年启动了基本药物制度，株洲县财政支出1400多万元负责各乡镇卫生院卫生人员的工资。
(2)湖南省新农合约束机制评估
湖南省新农合的约束机制在于强化监管，而监管的方面主要包括医疗机构及其所提供的医疗卫生服务质量和新农合资金。对于医疗机构的约束机制主要在于监管医疗机构在诊断和治疗过程中程序的规范性和费用收取的合理性。医疗卫生服务的监管主要是监管医疗卫生服务的质量，即医疗服务的专业性、公正性和对待患者的态度。
医疗机构的监管可以引入竞争机制和准入标准，只有符合相关规定及明确的标准的医疗机构才设置为定点医疗机构，而竞争机制的引入允许农民更多的选择权，用市场中优胜劣汰的法则来筛选出更能获得农民满意的医疗机构来。在2009年，湖南省建立了定点医疗机构退出机制，并在审核考察中取消了21个医疗机构的原有定点资格。
医疗卫生服务质量的监管可以引入第三方评估机构来进行监管。第三方评估机构必须独立于新农合体系之外，要求能独立于医疗机构之外，且不受机构团体或个人的影响，能根据掌握的全面详细的数据和信息独立的进行评估。这一机构可以有政府部门专门设立相关的只能部门，也可以引进市场中专门的监管评估机构。
新农合资金的管理可以通过在银行设立专门的账号来管理资金，并委托银行或者审计机构对资金的使用过程进行监管。[7]卫生行政机构有公布这些信息的义务，信息的公开化和透明化有利于民主监督，加强监管的力度，将资金使用过程中的不合理情况消弭于无形。2010年湖南省在新农合基金的年度结余率上控制在10%以内，规范了湖南省的新农合使用。
五、完善湖南省新型农村合作医疗制度的建议
(一) 完善湖南省新农合筹资机制与补偿机制建议
1. 建立长效稳定的筹资机制
筹资机制的稳定和长效是新农合制度运行和发展的重要物质保障。目前湖南省筹资机制仍存在很大缺陷，政府资金筹集不到位，新农合财政支出没有足额及时得到拨付，同时随着经济发展水平的提高，用于新农合资金的支出应该相应比例的增加。因此，筹资机制应建立起规范措施保证新农合资金筹集的充足。同时，对于农户的资金筹措应加大健康意识和共济意识的宣传，并简化农户交纳个人费用的程序。比如，湖南省桃江县采用在取得农民同意的情况下，从中央下拨的粮食直补中予以扣除。
2. 完善新农合补偿机制
补偿机制是湖南省新农合建设中至关重要的部分。好的补偿机制既能满足参合农民的心理预期，也能激励定点医疗机构医务人员提高积极性。湖南省作为人口输出大省，在政策上要考虑农村居民省外就业人员的医疗补偿。因此，简化补偿手续和程序，对于方便患者报销医疗费用有很大的实际意义；同时可以适当的扩大补偿范围，这也有利于缓解“大病统筹”下的逆向选择问题；而补偿机制中医疗机构人员的补偿主要在于改善医疗机构的环境和医务人员的福利。
(二) 湖南省激励机制与约束机制改革意见
1. 医疗机构的约束机制在于合理控制“过度医疗”,规避“道德风险” “过度医疗”是医疗机构利用其处于诊断和治疗过程中以及新农合报销中的主导地位，滥用职权，提高药品价格或者医疗费用，这使合作医疗的收益落到了少数医务人员或管理人员的手中，并极大的打击了农民参加新农合的信心，降低了参合农户对新农合的满意度，不利于新农合制度的发展。因此，对于医疗机构要加强监管，可以将参合农户纳入到监管系统，实行民主监督，保障新农合的公平性。
2. 将新农合纳入地方政府政绩考核之中
鉴于地方政府人员对新农合的不重视和无作为现象以及筹资不到位问题，同时新农合又是农村卫生事业建设的重要部分，建议将新农合纳入地方政府政绩考核之中。考核的指标可以包括地区新农合参合率、筹资水平、补偿水平以及住院率等，把这些数据综合起来考虑，并进行纵向和横向的比对。进一步对考核的奖惩进行规范，根据各地情况，设立适合的标准。把新农合纳入考核中，有利于约束地方政府的不合理行为，同时又能起到激励相关人员的作用。