病历书写基本规范与管理制度
一、总则 1、病历
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、病历书写
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、书写人员及审核
（1）病历应当由经治医师按照规定的内容书写，并签名。
（2）病历也可以由实习医务人员、试用期医务人员书写，但应当由经过本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名。
（3）进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（4）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 4、基本要求
（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（3）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（4）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语
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句通顺，标点正确。
（5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
二、时间规范
1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
4、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 5、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。 6、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
7、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 8、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
9、上级医师查房：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。
10、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
11、转科记录中转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
12、抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。
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13、有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写。
14、会诊记录（含会诊意见）：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
15、手术记录：应当在术后24小时内完成。 16、手术清点记录：应当在手术结束后即时完成。 17、出院记录：应当在患者出院后24小时内完成。
18、死亡记录：应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。
19、病重（病危）患者护理记录：记录时间应当具体到分钟。 20、医嘱：医嘱内容下达时间应当具体到分钟。 三、格式及内容规范 1、门（急）诊病历
门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格
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检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2、住院病历内容
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
3、入院记录
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史，家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、书写入院记录的医师签名。
再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。内容基本同入院记录。
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括
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患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
（1）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
③伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 ④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
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