性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
（4）特殊检查、特殊治疗同意书
特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
六、管理规范 1、建立
（1）门(急)诊病历必须有连续的页码，门急诊的化验单、医学影像检查资料等检查结果出具后及时贴在门急诊病历中。
（2）入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
2、打印
（1）我院目前为计算机打印病历。各临床医师应当按照本规定要求的内容录入并及时打印，打印字迹应清楚易认，由相应医务人员手写签名。
（2）我院打印病历的纸张、字体、字号及排版格式由信息科负责，应符合病历保存期限和复印的要求。
3、修改
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
4、归档、保存
16 / 19
（1）门（急）诊病历由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。
（2）病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
（3）住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管，不得交病人或家属、不得借出。
（4）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
（5）急诊留观病历和住院病历分别编号保存。病案室负责病案的收集、整理、归档、保管、统计分析等工作。任何科室、或个人不得保存病案。病案保存年限不少于30年。
5、借阅
（1）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得查阅患者的病历。
（2）因科研、教学需要查阅病历的，需信息科同意后方能查阅，阅后立即归还，查阅时不能改动病历，不得泄露患者隐私。
（3）阅览病历全部在病案室进行。
（4）病案原则上不能借出。因科研、管理、教学、医疗需要查阅病案的、均须在病案阅览室查阅，不能带离病案室。
（5）病历由于再次入院、临床教学、病例讨论、答辩等需要借出时，必须有本院医生签名的借条，可派科内工作人员到病案室借取，（病历不能由病人或家属携带），借出病案限一周内归还，不能借离本院。
（6）遗失住院病历或毁坏病历致不能修复者，给予严厉处罚。
17 / 19
6、病历资料的复印
（1）信息科病案室受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： ①患者本人或其代理人； ②死亡患者近亲属或其代理人； ③保险机构。
（2）病案室受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： ①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
⑥公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，信息科病案室应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
（3）可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特
18 / 19
殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
（4）病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
（5）病案室受理复印或者复制病历资料申请后，及时通知有关人员将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室应当加盖证明印记。
（6）医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 （7）发生医疗事故争议时，医务处工作人员（工作时间）或总值班（非工作时间）应当在患者或者其代理人、当事医务人员在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
（8）封存的病历由医务处保管。 （9）封存的病历可以是复印件。
19 / 19