第七章 中医全科医疗中的伦理问题
中医全科医学是以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与足进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。具有突出临床实用性、诊疗简便性和服务个体化，立足于个人和家庭，强调预防为主，重视医患关系，充分利用各种社会资源的基本特征。在实际工作中，全科医生与病人及其家庭接触最频繁，也最直接，经常会遇到许多意想不到的伦理学问题。要想正确解决这些医疗实践中的伦理学问题，避免和减少不必要的医疗纠纷，最大限度地保护患者和自身的利益，必须好好学习伦理学知识，掌握处理伦理学问题的技巧，从而建立和谐的医患关系。
第一节 中医全科医疗的伦理基础
一、定义和研究对象
（一）伦理学与医学伦理学的定义 伦理学( ethics)是一门研究社会道德现象的本质、根源、特点、功能、作用及其发展规律的科学。医学伦理学是伦理学的一门分支学科，是在医疗实践、医学科学活动中，研究人们之间相互关系和医学与社会间关系的准则和规范的科学。随着社会、经济的发展以及医学模式的转变，医护人员与病人之间的关系日趋复杂，医学伦理道德问题愈显突出，医学伦理学越来越受到人们的重视。
（二）中医全科医疗酌伦理学研究对象
主要研究中医全科医生在以社区、家庭、个人为中心的医学活动中所形成的道德关系和道德规范，同时还研究全科医学与社会之间的道德关系，主要包括以下几个方面。 1．全科医生与服务对象的关系
全科医生与服务对象的关系是中医全科医学实践中最基本的关系，服务对象包括患者、保健对象及其家属。全科医生与服务对象之间的关系，是服务与被服务的关系，这种关系是否协调、融洽，全科医生能否做到想服务对象之所想，急服务对象之所急，直接关系到服务对象的生命健康和医护人员的服务质量。作为一名医务人员，其职责是维护与促进人类健康，帮助服务对象早日康复。处理这一关系的基本准则是：全心全意为病人服务。因此，中医全科医生必须把服务对象的利益摆在第一位，最大限度地符合服务对象和社会的利益。这是中医全科医学伦理学研究的核心问题和主要研究对象。 2．中医全科医生之间的关系
中医全科医生之间的关系包括全科医生、社区护士、医技人员、行政管理人员和后勤人员等相互之间错综复杂的关系，既有职责分工的区别，又要密切联系、相互协作。如何协调配合、建立良好的工作秩序，如何处理同事与同行之间的关系，如何正确对待转诊、会诊等问题，这些都是医学伦理学需要研究和解决的问题。 3．中医全科医生写社会的关系
全科医疗实践活动是在一定的社会关系中进行的，不仅要考虑患者及家属的利益，而且必须顾及社会利益，如计划生育、传染病控制、安乐死等问题。在医学研究中也面临如新药试验，卫生资源分配等问题，如果不从国家、社会、民族的利益着眼，就很难界定医务人员道德准则，卫生服务人员很难进行各种服务行为的选择，也无法进行正确的道德评价，更难以制定出正确有效的卫生政策法规。 4．中医全科医生的科学道德
中医全科医生既是医务工作者，也是科研工作者，要不断进行科学研究，只有与现代医学研究的前沿紧密结合，才能更好地防病治病。而且在科研活动中必须要高尚的科研道德修养，一切从所服务的社区、个人及家庭的利益出发，杜绝医疗行为中的弄虚作假。随着医学的迅速发展，在全科医生医疗实践和医学科研中出现了许多伦理学问题，如人体实验、优生与人工授精等，都涉及全科医生如何参与和处理，是否合乎道德等一系列问题 。
二、中医学的伦理道德观
传统中医学非常重视医德修养和医学伦理。中国自古就有“医乃仁术”之说，历代医家都强调为医者要以德为本，以仁爱之心治病救人，这是我国古代医德的基本原则和核心，具体体现为：仁爱救人，赤诚济世；热爱医学，精勤钻研；一视同仁，普同一等；清廉正直，不贪财色；尊师重道，互相学习；治学严谨，开拓创新。
我国社会主义医德在秉承祖国传统医学伦理学优良传统的基础上，形成的基本准则是。 (1)全心全意为人民服务，不计个人得失，以维护病人的最大利益为原则。 (2)防病治病；救死扶伤，实行革命的人道主义。
(3)尊重病人的人格和价值，一视同仁，平等对待，慎言守密，礼貌待人。 (4)富有同情心，敢于同不人道的行为作斗争。 (5)忠于职守，刻苦钻研医术，精益求精。
(6)廉洁奉公，遵纪守法，互学互尊，团结协作。 三、医学的价值观、道德判断与伦理策略
虽然医生是根据医学理论来诊断疾病、治疗疾病及推测其预后的，但也有必要建立一种道德理论，对全科医学价值观的合理性和合法性进行道德判断，从而制定可行的伦理策略，使全科医生能正确处理具体的伦理学问题。 （一）医学的核心价值
英国医师协会主席大卫·莫勒尔将医学核心价值概括为能力、信任、机密性、合约、责任、委托六个方面，这六个核心价值是从医患关系中衍生出来的。 1．能力
医生所应具备的能力包括：与患者和同行间沟通、交流的能力；从计算机上获取信息的能力；将基础科学应用于医学实践的能力；在处理疾病时考虑社区与社会有关因素的能力；学会在工作中考虑医学伦理和专业精神结合的能力；具备衡量所获信息正确性的循证医学能力；感知自我心理状况的能力；通过不断的学习和发展来提高自身的能力。
2．信任
患者对于医生的信任是医患关系的中心，这种关系是一种基于爱，关心和分享的真实的人际关系，信任的形成依靠于医生的整体。 3．机密性
机密性是一个重要核心价值，必须通过团队协作去处理应对所有对其的威胁。
4．合约
医患之间有一个不成文的合约，即在可利用的医疗资源内提供最适合的治疗。但是医生与其所属单位之间也有合约，当二者发生矛盾时，必须把前者放在第一位。 5．责任
医学对社会的责任是力求医疗资源的公平分配，包括人和物两方面的内容。 6．委托
医学不是一个可以用严格的工作时间来限制的职业，不可避免地会与家庭生活、朋友及社交活动发生冲突，进入医疗行业的人应该利用所有工作时间为患者服务。
还有一种理论认为医学的核心价值是：一个高标准的伦理，持续的专业发展，团队工作能力，关注健康和疾病，患者和社会的焦点，关注临床上的标准、结论、效果并检验，致力于促进医学的发展和进步，交流的能力。认为这些价值是实用的，适合所有医疗工作领域，而且与现代社会的联系密切。有的医学组织又将精神咨询加入到上述核心价值中，这可以更好地促进交流与合作，在工作中互相尊重。 （二）病人的权益与义务 1．病人的权益
病人是一个特殊的社会性角色，应履行主动求医、提供病情、配合医生进行治疗等义务，同时也享有一些特殊的权益，以使病人对医疗服务产生较高的满意度。当然，使病人满意是一件非常复杂的事，有时医生认为自已已为病人提供了非常理想的服务，但病人却觉得非常不满。病人的满意度与医疗服务满足病人需要和期望的程度密切相关，正当的权益得到尊重只是其中的一个方面。
病人的基本权益包括以下几个方面。 (1)基本的医疗权
①健康是每一个公民的基本人权，维护和促进公民的健康是政府乃至全社会的重要职责。②疾病认知权。③知情同意权。④保护隐私权：医生有必要了解一些与健康有关的隐私，但一定要严守秘密，否则将侵犯患者的隐私权或有损患者的名誉。⑤免除一定的社会责任权：因躯体功能障碍，患者可要求得到有关的医疗证明，以便免除一些社会责任和义务，如服兵役、高空作业、坑道作业或其他义务劳动等。同时，还可得到社会福利方面的保障。⑥要求赔偿权：对照《医疗事故处理条例》中的有关规定，当患者遭遇医疗事故时，可得到合理的赔偿。患职业病时，也可按有关的规定索取赔偿。 (2)知情同意权
是指病人被告知要承担一定的医疗风险，并征求病人或其委托人的同意。尊重病人的知情同意权是保证病人拥有自主权的有效措施。一般要求使用一张经签字后正式同意的表格，这是确保病人拥有自主性的一种工具，同时也是保证医生利益的一种法律依据。让病人签字同意表明病人被授予一种对影响自己生命重大决定的控制权。然而，这种程序并不总是合理、合法、有效的，因为有许多病人在不理解这种表格的情况下，在上面签了字。因此，必须保证病人在知情的情况下签字。还有一些病人在认识到这种表格具有法律证明效力时，便突然显得犹豫不决，浪费了很多宝贵的时间来询问细节，怀疑甚至推翻他们本来已经同意的决定。另一种倾向是，病人只是在大的方面被授予知情同意权，而在某些细节上却没有任何控制权。病人可能只是签字同意做外科手术，但病人并不能决定做多大的切口、用哪种麻醉止痛 药、用多大剂量，更不能决定自己将承受多大慑风险。当然，大多数病人都倾向于把作出详细决定的责任交给他们的医生，因为他们认为大部分的技术性细节与他们无关，而对医生来说，却有必要注明详细的内容和每一部分所承担的风险，至少应说明病人认为重要的方面。只有两种情况似乎不必征求病人的同意：一是需要采用急诊治疗来保护病人的生命或健康；二是有确凿的证据表明，与病人讨论过多的实情将对病人造成多种伤害。当病人神志不清、缺乏判断力、年龄过小时，应获得病人监护人的同意。 (3)疾病认知权
或称了解实情权。病人有权了解自身所患疾病的性质、严重性、预后、治疗的利弊、医生采取某种治疗方案的理由、自己将承担多少风险等。医生有责任回答病人提出的问题或主动向病人做必要的解释、说明。对于医生来说，要把握尊重病人疾病认知权的程度是很困难的，什么时候应该告诉病人实情，什么时候不应该告诉病人实情，该让病人了解多少实情。对于一些严重疾病的晚期，只有当病人同意了解实情或病人的家属同意让病人了解实情的情况下，才能告知病人实情，否则，将会对病人造成不良影响，并引起病人及其家属的不满。有时，“欺骗、隐瞒”是合理的、受欢迎的，而告知实情却并非总是有益的。另一方面，医生对告诉病人的情况应做适当的选择，告诉病人的太多、太详细可能反而会影响病人正确理解问题或使病人在烦乱中产生犹豫不决的情绪。如果将全部实情都告诉病人或家属，可能会使 他们作出错误的决定，并产生严重的焦虑和恐惧，从而使疾病恶化或不利于问题的解决。例如，一个医生怀疑一个新生婴儿有残疾，如果直接告诉父母的话，父母可能会拒绝接受这个孩子，这将不利于建立婴儿未来健康生长所依赖的最初的亲情关系。医生在告诉病人实情时，要使用通俗易懂的语言，避免使用不容易被理解的术语，把应该让病人了解的实情表达得直
接、清楚、明白，以免病人误解、猜测。 2．病人的义务
病人在医疗过程中享受一定权利的同时也应承担相应的道德义务。主要是指病人对自身健康、医务人员的诊疗及对社会负责基础之上的一种道德责任。一般来说，病人的义务包括下述方面。
(1)保持健康和恢复健康，预防疾病
一个人一旦患病，其承担社会责任的能力就将减弱，这对个人和社会都是一种损失，还会给家庭与社会造成负担。努力减轻社会的负担、减少损失，是每一个社会成员不可推卸的责任。作为病人，除了患病后及时就医、积极治疗外，更为重要的是要防患于未然，建立合理的生活方式，养成良好的生活习惯，主动自觉地学习有关疾病的预防知识，相信科学，积极锻炼身体，增强机体抵抗力，减少疾病的发生。 (2)积极配合诊疗
病人在就医诊疗过程中（无论住院、门诊）应遵守医院为维护正常医疗秩序而制定的一系列规章制度；病人应积极给予医务人员必要的配合，服从医务人员的诊疗，遵守医嘱，主动向医生、护士介绍在诊治中的病情变化和主观感受，病愈后及时出院，协助医院的随访工作。
(3)尊重医务人员
理解和尊重医务人员的劳动，尊重医务人员的人格，努力共同建立良好的医患关系；同时谴责那些不尊重医务人员、强索药物、强行要求某些特殊检查或治疗，甚至辱骂、殴打医务人员的行为。
(4)及时足额交纳医疗费用
以任何方式逃避、拖欠医疗费用都是不道德的。确实无力支付费用者应按有关规定办理减免手续。
(5)支持医学科学研究和医学教育
医学的发展、医疗技术的提高离不开科学研究。现代诊疗为病人的康复带来的好处是建立在千千万万的前人为医学发展积累知识所作贡献的基础上的，每个病人应在知情同意的基础上，积极配合医学科研和医学教育。 （三）医护人员的义务与权利 1．医生的义务 (1)治疗的义务
医生必须以其所掌握的全部医学知识和治疗手段，尽最大努力为病人服务，这是医生的职业特点所决定的，只要你选择了这门职业，就必须承担为病人治病的义务。 (2)解除痛苦的义务
病人痛苦包括躯体性和精神性的。躯体痛苦一般可用药物医疗手段加以控制，但精神痛苦需要医生有同情心，理解病人，关心病人，做好心理疏导工作才能奏效。无论是病人的躯体疾病还是心理障碍，均可由生理、心理、社会三方面因素所致，因此，对病人要全面了解。有的学者主张医生对病人要有五知：一知病人主诉；二知病人不适；三知病人苦恼；四知病人日常生活的不便；五知病人的社会问题。只有了解病人的生理、心理、社会诸方面因素，才能对症下药。
(3)解释说明的义务
病人到医院就诊是抱着希望而来的，他们不仅希望医生能治疗疾病，而且带着一系列问题：自己得的是什么病，怎么会得这种病，这种病能不能治好，需要多长时间??对于患者提出的这些问题，医生有义务做些耐心细致的解释，以免使病人失望而影响治疗效果。 (4)保密的义务
医生有为病人保密的义务。在现代医学伦理学中医务人员除了对病人要尽义务外还有其社会义务。一般来说，对病人个体尽义务和对社会尽义务是统一的。医生为病人治病，帮助病人恢复健康，本身也是医生为社会尽义务的一个方面。但是在一些情况下，维护病人利益也会同我们说的社会利益发生冲突。譬如人体实验中科学研究与维护病人利益的矛盾；优生中个人生育权与生命质量的矛盾??因此，要根据现代化医学伦理学的原则全面考虑。 2．医者的权利
医务人员的权利是指医务人员为维护病人的健康，保证病人医疗权利的实现，独立行使医疗行为的权利。
(1)维护和保证病人身心健康、保证病人医疗权的实现的权利维护和保证病人的健康，是医务人员的天职，也是医务人员的权利。正如第29届世界医学大会所采纳《东京宣言·序》中所说：“实行人道主义而行医，一视同仁地保护和恢复人体和精神的健康，解除病人的痛苦，是医生特有的权利。”医务人员行使这一权利必须以维护、保证病人恢复健康为前提，否则，就是不道德的。如滥用权利，拒绝病人求医问医，以医谋私等，都是对权利的歪曲和滥用。 (2)医疗自主权
在保证病人恢复健康或有利于病情缓解的情况下。医务人员具有医疗自主权。在临床活动中，根据患者的病情，医务人员决定保守治疗或是手术治疗，住院治疗或是门诊治疗，服用哪种药物等。病人及其家属、部门领导乃至整个社会都应尊重医生根据科学做出的诊疗决策。
(3)保密权利
为了维护病人和社会利益，医务人员有权对某些病情和医情保密，包括为病人保密和对病人保密两个方面。
(4)医生的特殊干涉权
是指医生在特定的情况下，限制患者的自主权，实现自己意志以达到对患者应尽责任的目的。特殊干涉权适应范围主要有：①自杀未遂、精神病患者等拒绝治疗时，医生可以强迫治疗或采取措施控制其行为；②人体试验性治疗时，虽然患者知情同意，但一些高难度、高风险的试验，医生也可以运用干涉权，不予进行；③当患者了解诊治情况及预后有可能影响治疗过程或效果，造成不良影响肘，医生隐瞒真相是一种道德的、正当的行为。
医生在行使自己的权利时，要做到公正、合理、真实，因为对疾病的确认在社会生活中是非常重要的。如诊断为色盲或立体色盲者将被禁止从事司机、医生等职业。如某人一旦被确认为精神病发作时，对其所做的事情可以不负任何责任。如果医生做伪证，就会使有些罪犯逍遥法外，给社会造成危害。 （四）医学目的与伦理实践 医学目的是一个多层次、多侧面的理论概念，是特定的人类群体或个体在一定历史条件下对医学的企求，是人类希望通过医学达到“救死扶伤”、“防病治病”、“延长生命”、“提高生命质量”的目的。医学目的实际上就是人的目的，它具有客观与主观两重性的特点。首先是客观性，在社会、经济、科技、文化等不同的历史发展阶段，所反映的医学性质、特点及水平也不一样，表现出其目的性和客观性是统一的；医学目的的主观性是指人们的一种追求与愿望，必然存在主观对客观反映的超前性，存在主观反映与客观的差异与缺陷。而科学的医学目的应当是客观性与主观性的统一，是真善美的统一，它激励人们对医学科学真理追求的奋进精神，引导医学健康发展，合理界定医学实践活动的领域和范围，正确地利用各种资源，推动医学水平不停滞地向前发展，力图客观性与主观性达到统一。但医学目的又受一定的历史条件制约，随其赖以产生和发展的社会存在的变化而变化。
第二节 中医全科医疗中常见的伦理问题
一、预防与健康教育