医院迎评手册
（非术科） 2013年6月
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一 追踪方法学简介
一、追踪方法学定义:
追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
二、追踪方法学意义:
在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。
三、追踪方法学步骤:
是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个 体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
四、追踪方法学类型:
在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪： 个体追踪
系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制）
五、个体追踪检查法中优先选择患者:
追踪目标患者的选择标准: 1. 医疗机构诊治的前五大类患者 2. 与系统追踪相关的患者
3. 跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等） 4. 转院患者
5. 当天或第二天即将出院的患者
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数量：取决于医疗机构的规模和服务种类
六、个体追踪检查的主要内容:
与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养） 直接观察对病人的治疗过程 观察用药过程 观察感染预防和控制 观察治疗计划的制订过程
讨论各单元的数据利用－质量改进活动
观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用 观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质 与病人或家属交谈，核实相关问题
观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题
可能抽查 2－3 分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。在此过程中，会询问相关人员。根据情况可能选择更多病史，主要是：类似或相同的诊断或化验；即将出院的病人；诊断相同但科室不同；年龄或性别相同 住院天数 与员工面谈
必要时审核会议纪要和程序
发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪检查提供了重点方向
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二 医院等级评审准备工作要点
（一）、医院管理准备工作要点
要点一：
（4）随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，
（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。
（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。 要点三：
（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。
（5）抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。
（8）随机抽查2—3各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。
（二）、医务准备工作要点
要点一、依法执业：
受审医院一定要认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律法规。要认真制定和不断完善医院工作制度，各级各类人员的岗位职责并组织实施，加强标准化和规范化管理。
(二)要求规章制度健全各级各类人员要认真熟悉有关工作制度和岗位职责，评审检查时要抽查相关人员的熟悉情况。
(三)诊疗护理常规，技术操作规程必备，要求人人掌握，评审检查时也要抽查相关人员的熟悉情况。
要点二、组织管理：
(一)医疗质量管理
1、建立健医院、科室质控小组、个人三级医疗质量管理组织体系，制定质量管理方案，完善
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医疗质量管理内部约束机制，定期对医疗、护理、医技、药剂、病案质量管理进行监督检查、评审、提出整改意见。
①建立医疗质量管理机构：医疗质量管理委员会，病案质量管理委员会，其它有：医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会。
②科室质量管理小组，由科主任、护士长科室业务骨干组成,在医疗质量管理委员会指导下，负责本科室质量管理及有关规章制度的落实与执行。
要求：科室质控至少每月活动1次，各委员会(医疗质量、病案)至少每季活动1次。 2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划并组织实施。考核办法：查阅业务发展规划、年度工作计划、总结、具体实施措施，各科室计划执行情况。
3、建立健全医疗工作制度、诊疗常规、技术操作规程并组织实施。 考核办法：
①查阅各科工作制度、诊疗常规、技术操作规程(要求各科有自己的诊疗常规)。 ②抽查医务人员对工作制度、诊疗常规、技术操作规程掌握的程度。 4、加强医务人员的业务技术培训、考核建立医务人员技术档案。
5、加强医疗执业中关键过程的管理，特别是新技术、新业务的准入管理。 要求：①新技术、新业务的开展应符合国家有关法律、法规。
②准入制度。
③有相应的专业技术人员及技术水平，有相应的设施与设备。 ④有病人的知情同意相关记录。
6、严格按照《病历书写规范》的要求书写病历，坚持三级医师查房制度和各种病例讨论制度，包括临床病例(临床病理)讨论，出院病例讨论、疑难病例讨论、术前病例讨论等。
①病历书写清晰、客观、真实、准确、及时完整，要有重点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假，更不能篡改病历，一经发现将取消评审资格。
②诊断及鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理、用药安全合理。
③严格执行各级医师查房制度，从病历中可以反映出三级查房制度是否落实，查房是否解决实际问题，是否能体现出上级医师分析问题的能力和水平，查房有无教学意识。
④上级医师查房时一定要检查病历并及时签字。
⑤建立健全病案质量上级监控网：医院-----医务科------科室
检查方法：抽查危重手术、输血、有创诊疗操作等住院病历，了解医疗病历质量和各种制度的执行情况。抽查各学科有关病历了解技术项目开展和完成情况。 考核重点： 内科系统：
诊断与鉴别诊断；治疗方案的正确性；检查与处理的适宜性；用药的合理性与安全性；处理急、
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