门工作评审评价相结合?
(4)对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平?
(三)护理组
在进行病人追踪之前，一般评审员要求该医院出示医院住院病人的清单，了解医院的特色科室，医院前10位的门诊和住院疾病病种，前10位的手术病种。在选择病房的时候首先选择高流量的病种的病房，高风险病人(如急诊入院病人、小孩、老年人、呼吸支持的人群)的所在病房。如一个被追踪的个案通过急诊室入院，追踪可以继续追踪到急诊室，依次到实验室、心脏导管植人室、放射科、手-术室、重症监护室、复苏室、药房或者儿科病房，基本上会追踪到医 院内任何涉及护理、治疗和专业服务的部门。 地点:病房
1.了解病房的运行情况评审员了解病房的规模、开展的医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况、医疗设施的配备情况。
(1)查看病房的总体环境。天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。无土培植物，无漏水、铁锈、霉斑。
(2)主要收治何病种?收治标准?
(3)床位数?床位分配?不同床位的房间的收费及由谁决定? (4)护士数?护士的班次安排?三班人力资源安排?
2.病历检查选择一份病人的病历，通常选择住院时间最长的、手术后几天的、有并发症的病史。与医生、护士座谈，了解这个病人的住院经过，治疗和护理的开展情况。 (1)病人何时入院?为什么收治入院?门诊入院还是急诊入院?
(2)入院前是否和病人沟通入院理由、入院的治疗、预期的治疗效果和费用? 1)有没有病人的门诊(急诊〉记录? (查看门/急诊病历）
2)急诊入院时有无预检?如何分诊? (具体情况可去急诊科时了解)。
(3)查看病历的内容是否完整、详细、及时，询问负责该病人的医生和护士。
1)了解该病人的病情，查看入院记录内容是否完整，如主诉、现病史、现用药、既往史、个人史与家族史、过敏史、体格检查、初步诊断、出院计划等。 2)病程记录中医生针对疼痛的描述与护士的评估是否吻合?
3)是否有病历书写时间(如多久内完成初次评估)及医生姓名（记录医生工号，以便调阅该医生的资质、培训等相关信息)。 4)知情同意。
①适用情况:如输血有无知情同意书?手术知情同意?
②内容是否完整，是否告知必要性、风险、利弊和替代方案。
31
③与病人和家属是否沟通治疗计划?沟通内容有哪些?如初步治疗计划、预期结果、预计费用、替代方案等。
5)医嘱尤其是抗生素医嘱和重要辅助检查的医嘱有无适应证?有无病程记录?抗生素使用后是否有疗效观察的记录。
病人的初次评估与再评估，查看入院评估单及各种护理记录单。
①病人安全管理评估，跌倒风险评估、压疮评估、营养状态评估、康复能力评估等。
②查看是否体现对某些特定人群提供个性化的评估，如老人、儿童、昏迷病人、残疾人、精神或情绪异常的病人。
③病人的文化、宗教信仰、心理状态是怎么样的?护士是否了解病人的心理变化?如何做好心理疏导工作?
④病人记忆力下降者，有哪些特殊的护理要求?有什么护理措施? ⑤询问各项评分标准、护理干预措施。 ⑤营养师是如何参与饮食指导的?
⑦防范病人压疮的措施有哪些?发生压疮后如何处理?是否有报告流程?医院的压疮诊疗及护理规程是如何规定的?
⑧有哪些预防跌倒的措施?病人跌倒后的报告流程?
⑨如何评估疼痛?发现疼痛后怎么处理?镇痛药物使用后的效果如何评估? ⑩病人如需要输血如何做评估?输血的流程是怎么样的?出现输血反应的处理流程? 6）手术后病人评估要求有哪些?如何处理术后疼痛?
7)是否有针对该病人的健康宣教内容，如入院须知、疾病相关知识、围手术期注意事项、跌倒预防、手卫生、药物、营养、康复、出院指导等记录。
①终末期病人的特殊需求有哪些?对终末期病人/家属的宣教有哪些?
②病人目前主要的药物治疗有哪些?药物的疗效或不良反应有哪些需要关注的?如果你对病人使用的药物知识不了解，你如何获得相关的药物知识? 目前的药物和食物之间是否有相互作用，药物之间是否有交叉作用?病人服药后出现不良反应，你如何处理? ③特殊饮食，如低糖、低盐饮食的病人教育如何做的?效果如何? 8)手术病人的手术前核查是否有记录?核查的内容有哪些?
9)围手术期病人有无手术前访视和手术后支持?病人从急诊入院，交接的内容有哪些?是否有记录?病人入院时由谁负责接送的?病房是否开展镇静治疗?如有，是否有培训要求? (4)如果因某种需要，借阅、复印病历，医院有无相应的制度，如何执行?
(5)过去一年里是否接受过消防方面的培训?你们病房是否做过消防演习?是否有记录?发生火灾时的处理流程? (谁负责报警?报警电话是多少? 谁负责关氧气阀门?病人如何疏散?)
(6)有无员工技术档案?岗位职责是什么?有无接受过心肺复苏(CPR)的培训 I?今年是否接受过院内感染知识培训?病房中是否有需要隔离预防的病人?如何进行隔离预防?如有免疫抑制的病人，你如
32
何做好保护性隔离?
(7)医院在院内感染控制方面的主要措施有哪些?观察病房是否有足够的洗手设施、快速消毒液?换药车上要配有快速洗手液。快速洗手液上是否写明开封、过期日期? (8)可疑传染性疾病的病人(如:高度可疑结核病人)如何处理?
(9)过去1年中是否发生过暴发感染?一旦出现医院内感染暴发流行趋势时，如何上报? (10)如果病房内出现了多重耐药菌感染病人(如 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病人) ，如何处理?
(11)如给药前，你如何核对病人身份?介绍用药流程(口服药流程、静脉注射流程)。
(12)病人入院前一直在服用药物吗?如果病人入院前一直在服用某种药物，入院后你们如何给药?病人是否可以继续服用他从家里带来的药物(如某种降压药物)? (13)病房中是否使用输液泵?介绍使用和维护情况。 (14)病房中如何使用镇痛泵? 1)镇痛泵由谁负责管理?
2)如果使用镇痛泵镇痛的病人仍然感到疼痛无法让人入睡，你如何处理?
(15)医院对口头医嘱有什么规定?什么情况下执行口头医嘱?如何正确执行口头医嘱? (16)如果有电话通知检验危急值，如何处理?介绍记下——复读——确认流程。 (17)当一位病人在病房发生心脏或呼吸停止，你如何处理? (18)医院有无急救小组?如何呼叫急救小组成员?
(19)病房中有无需要使用约束具的病人?谁决定病人是否需要使用约束具?使用约束具时，有哪些注意点?观察哪些内容?
(20)在保护病人的隐私方面医院有哪些措施? (21)病人在住院期间可以请假吗?谁批准病人请假?
(22)发现病人长时间离开病房，你应如何处理?医院有无相关制度?病人走失的处理流程。 (23)病房里有无储存高浓度电解质?如何正确储存?
(24)病房是否储存特殊药品，如麻醉药品、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药品?如何储存? (25)你们部门质量改进活动是如何开展的?查看质量改进记录。(了解质量改进项目、方法、数据收集、分析及改进效果)
(26)(对参与单病种管理和临床路径的部门）简单描述怎么参与临床路径?临床表 单?记录内容?相关资料(信息)? (27)病房中是否有接受化疗病人?
(28)护士有无接受过化疗相关培训I?培训时间?培训记录在哪里? (29)如果化疗药品溢出后，如何处理?
查看治疗室
33
治疗室和换药室布局是否合理?观察利器盒中利器的储存是否已超过利器盒的四分之三?感染性废弃物处理是否合理。
(30)药物使用管理，有无过期，是否有药师检查记录?
(31)查看抢救车内药物是否齐备?有否一次性锁以保证药品安全?抢救车药品检查记录?是否有看上去很相似的药品，如何做区分?各处的抢救车配置是否统一? (32)开启的药物如膜岛素、生理盐水封管液有无注明开启时间? (33)无菌罐中的消毒物品(棉球、纱布等〉是否有开封日期、时间?
(34)病房的POCT管理流程，是否有快速血糖仪器，仪器管理流程?快速血糖仪的试纸和质控液有无开启时间?
(35)冰箱内是否同时存放没有温度监测及记录?如何了解夜间冰箱是否有过断电?一旦温度在控制范围之外，冰箱内的药物如何处理?
(36)查看除颤仪等设备是否处于良好状态（护士现场演示)。护士是否熟练掌握操作技术，是否有检查记录?
(37)护士如何对血糖仪和血气分析仪进行检测(现场演示)，保证设备处于完好状态。 (38)
查看处置室、污物间
(38)废弃物箱内是否上锁?被服的存放是否加盖?是否存放量太大?各类容器是否有明显标识? (39)询问有关消毒液的配制方法?容器外是否有刻度标识?各类消毒剂是否上锁管理? (40)是否一柜一巾?是否及时消毒?
(41)专人多久来收一次废弃物?运输过程是否封闭?一天来收几次?
查看储藏室
(42)无菌物品储存柜或架是否有离地面20cm，距天花板50cm以上，距墙壁5cm以上放置?是否已拆除外包装?
34