危重的应急反应能力。疗效与转归。 (二)医疗服务安全管理
医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。 考核内容：
1、加强医疗服务安全管理,坚持“严格要求、严密组织 、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。
3、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。
4、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
5、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。 6、有保护医务人员职业安全的措施。 (三)教学、科研管理
能承担中等以上医学院校学生的临床实习任务，能培养中级临床医学人才，并承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床专业进修任务。
有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。 (九)、“三基”“三严”的培训与管理
1、医院坚持对医务人员进行“三基”训练。要求：全员参与培训,人人达标。 考核办法：
①查阅院、科两级各类卫技人员“三基”训练计划,实施方案及考试考核资料(包括参加人员名单,考试和成绩单)。
②随机抽查初(10％)、中(8％)、高(5％)级职称的医、护、技人员进行笔试、提问和现场操作。 2、培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风,要把“三严”作用贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。 考核办法：
①查阅各级各类人员“三严”作风的实施方案及考核资料。
②行政、医疗、护理、医技、后勤各部门在工作中“三严”贯彻情况。
③随机抽查3-5个职能部门有关资料,各临床科室病历,了解“三严”在医疗活动和管理工作中各部门每项工作每个人“三严”落实情况。
3、医务人员应人人掌握医疗技术操作规程,徒手心肺复苏急救技术,熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。 考核办法：
①查阅医院对急救技术的培训考核资料。
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②抽查各科人员按《医疗技术操作规程》叙述,甚至模拟操作。 要点三、主要专业部门的质量考核。 考核内容： １、非手术科室 考核内容：
（１）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（２）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 （３）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 （４）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。 ５、重症监护病房 考核内容：
（１）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。
（２）医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。 （３）严格执行患者入、出重症监护病房标准。
（４）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 （５）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。 ６、传染病：
考核内容：
（１）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。 ７、病案质量管理 考核内容：
（１）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。
（２）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
（３）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 （４）建立病案管理制度并组织落实。
（５）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。
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（三）、护理准备工作要点
要点一、护理管理组织。 评审内容
1、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。
3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确 评审方法
1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）
3、查看护理部、科护士长、质控组，质量月检查、季检查、分析、改进记录 4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排 5、查看实行护理目标管理责任制的资料。 评审要点
1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实； 各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处
2、护理部年度工作计划及实施方案 3、护理各项质量目标，达标率
4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、个人三级质量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进
5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准 护理管理组织
护理单元的文字资料：
1 国家省、市、医院护理部下发的业务管理的文件通知。 2 护理工作制度 3各级人员的岗位制度 4 护理常规，操作规程。 护士长的准备
1清楚本人岗位责任
2科护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料 3熟悉护理工作制度
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4行政、业务查房配合及实施 5熟悉本科室护理目标 临床护士的准备
1 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。护理常规，操作规程 等了解本科室护理目标。 2 了解本月质控重点。 3 配合参加行政，业务查房。 检查中容易出现的问题
1、规章制度陈旧未及时修订 2、护士长、护士不能回答核心制度 3、护理制度文字资料欠规范 要点二、 护理人力资源管理 考核内容
1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。 3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。 4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。
5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。 考核方法
5、各项护理应急预案、落实记录 考核要点
护理人力资源管理
护理单元应准备的文字资料
1 科室护理人员花名册。
2 护士合法职业的资质复印资料。
3 科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。
4 重点科室护士有专科培训计划，培训记录，讲稿。
5护理单元有护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达标者重新训练及考核成绩。 6 各项护理应急项目实施记录。
7 各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。 护士长的准备
1 本科室护理人员的基本情况。
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2弹性排班情况。
3 紧急情况下人力调配方案及联系方式。
4 新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。 5 科室有各级人员培训计划。
6 对护士的绩效考核及工作评价情况。 临床护士的准备
了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（自学，院内培训） 护理人力资源管理 检查中易出现的问题
1、护理人员紧急调配方案 2、科室人员培训计划 3、科室质控记录 4、护士技术档案
5、科室三基考核成绩无原始记录 6、三基培训考核扣分与标准不符 7、业务培训不真实
8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.4 9、护理部无护理人员执业证书复印件
要点三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核内容
1、建立并实施基础护理质量评价标准 2、建立并实施专科护理质量评价标准 3、建立并实施危重患者护理质量评价标准
4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中
5、按照《病历书写基本规范》进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）
6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序
7、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液） 考核方法
1、查看各种质量检查标准及检查记录；查看相关资料及文件
2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况 3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施
4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；检查级别护理落实情况
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