脏临时起搏器，心率恢复后持续泵人异丙肾上腺素维持，心率稳定先停起搏后停异丙肾上腺素。对频发室性早搏者，静脉推注利多卡因lmg/kg体重，室早不消失者，静脉持续泵入利多卡因。1例术后心率达230次/min， 即给予电复律后转为窦性心律。对心率快者给予支持心功能药物、及时补充血容量、补钾、镇静、降温等处理后，心率逐渐恢复正常。经上述积极处理心律均恢复正常。 3.2 心功能的维护和监护
矫正大动脉转位术前左室承担压力较小的肺循环的泵血功能，解剖矫治术后解剖左心室功能要能承受调转后的体循环压力【4】 。术后注意监测左室功能是否逐渐回升，使左心室逐步适应体循环负荷。加强心功能维护和监护，严密监测动 脉压(ABP)、左房压(LAP)、中心静脉压(CVP)、脉搏氧分压(SpO2)、心率和尿量等。控制好血压，保持ABP在70-100/40-60mmHg，L 在6-12mmHg，CVP在5-10cmH2O，尿量>lml/(kg·h)。严密观察有无低血压、心率快、少尿、CVP增高等低心排表现。全部患儿阻断主动脉时间均较长，心脏功能均有不同程度降低，术后均应用正性肌力药增加心肌收缩力，多巴胺3-8mg/(kg·min)，鲁南力康
0.5-2μg/(kg.min)及洋地黄类药物等。同时降低外周血管阻力，降低心脏后负荷，在血容量充足的情况下应用硝普钠0．5～5μg／(kg·min)。注意血管活性药物的观察和效果，使用时分别泵人，以免病情变化时防碍调整，心功能差者延长血管活性药物使用时间，同时适当给予洋地黄和利尿剂。本组1例Senning十Rastelli术后患儿发生严重低心排出综合征、急性肾衰，给予IABP辅助、腹膜透析无效，因室性心律失常死亡，仅存活1d。另1例Senning+Switch术后患儿，测左室一主动脉压差20mmHg，术后第2日因左心功能衰竭死亡。 3.3 腔静脉和肺静脉阻塞的观察及预防
Mustard和Senning手术，易产生腔静脉和肺静脉通路狭窄和梗阻【5】 ，Senning手术优于～Mustard手术
【6】
。术后密切观察患儿颜面部、颈部、胸上部、
上肢有无肿胀、发绀、静脉压高等上腔静脉回流障碍或(和)肺瘀血表现，持续监测CVP变化，定期摄X线片，观察肺部情况和痰的性状及量。本组术后未发现肺静脉和腔静脉梗阻。大部分患者CVP正常，仅1例行Mustard+Rastelli术的患儿，术中测上腔静脉压22～25mmHg，下腔静脉压12～14mmHg，故加行双向Glenn术，术中再次测上腔静脉压16mmHg。患儿术后早期CVP偏高，为16～18mmHg，且有轻微的颜面及颈部肿胀，考虑可能与上腔静脉压升高、静脉回流不畅有关。即采用“V”
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型体位，上半身抬高45。，下半身抬高3O。，以促进腔静脉回流。24h后CVP降至13～14mmHg，肿胀逐渐消退，胸腔渗液逐渐减少，但患儿心功能恢复较慢，应用血管活性药物、强心利尿用药时间较长，机械通气时间15d，加强呼吸道管理及胸腔引流管的管理，患儿顺利康复。 3.4 预防肺部并发症
对术前肺发育较差、肺血管阻力高、心功能差者，术后需适当延长机械通气时间。12例术后机械通气时间18．25—325．53 h，平均(66．53～70．76)h。合理准确调整呼吸机参数，通过呼吸机调节，保持轻度过度通气，PaCO 30～35mmHg，使肺血管轻度扩张，肺血管阻力下降。为防止腔静脉回流受阻，可慎用呼气末正压呼吸(PEEP)。测量并记录鼻尖或门齿至气管插管末端距离，牢固固定气管插管，确保导管位置正常。加强呼吸道管理，加强呼吸道湿化，及时吸痰，防止痰液阻塞气道。每小时听诊双肺呼吸音1次，及早发现病情变化。本组患儿发生右上肺肺不张1例，均在听诊时发现呼吸音异常，报告医生，予及时处理后好转。 3.5 引流管的护理
该手术复杂，心脏吻合口多；Rastelli术应用同种带瓣主动脉建立右室到肺动脉的心外管道，出血可能相应较多；心功能不全引起的胸腔积液引流液为渗出液。术后保持引流管通畅，给予持续低负压吸引，加强挤管，对出血多的患儿根据血球压积情况补充全血或血浆，同时防止心包填塞的发生。本组7例术后3～5d拔除引流管；另5例中，有3例1周后拔除引流管； 两例引流时间长，其中1例早期血性液体每日 200～700ml，10d后转为粉红色渗出液，100-200ml／d， 另1例术后13d观察呼吸快，X线片提示胸腔积液，重新做胸腔闭式引流，引流量每日100ml左右，2例因心功能差分别于术后21d和26d拔除引流管。由于加强了引流管的管理，无1例心包填塞和开胸止血。对带管时间长的患儿，及时补充血浆和白蛋白，加强营养供给，预防感染。因心外使用同种异体带瓣主动脉或肺动脉，应防止血栓形成，3个月内应用抗凝药物治疗，术后胸腔引流管未拔除前，给予静脉注射肝素，拔管后给予口服华法林，定期测定凝血酶元时间，注意防止出血和栓塞。 4 小结
矫正大动脉转位行解剖矫治术是国际上近20年来新开展的手术，长期效果满意。本组12例近期效果满意，远期效果有待进一步随访观察。术后早期维护良好
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的心肺功能，合理应用血管活性药物，合理使用机械通气，加强对心律失常、低心排出综合征、腔静脉和肺静脉阻塞、出血、胸腔积液的防治，可大大提高术后治疗效果，提高手术成功率。 参考文献
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附件样本4：个案护理论文示例：
1例原发性甲状旁腺功能亢进致高钙危象合并急性胰腺炎的护理
【摘要】 报告了1例原发性甲状旁腺功能亢进患者不适当补充维生素D和钙剂导致高钙危象，又继发急性胰腺炎，行甲状旁腺腺瘤切除术后的监测及护理。其措施主要包括：围手术期动态监测血钙、甲状旁腺激素(PTH)、血清及尿淀粉酶变化，加强营养和心理支持，手术后及时发现处理低钙的发生，防止切口出血等并发症。由于监测严密，选择手术时机及护理得当，患者痊愈出院。 【关键词】 高钙危象； 胰腺炎，急性坏死性； 护理
高钙危象(hypercalcemic crisis)是指任何原因导致血总钙浓度≥3.75mmol/L，进而引起脱水，胃肠道及精神神经系统症状，心律紊乱等一系列临床征象，属于临床少见和严重的急症之一[1]。本例由于原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyroidism，PHPT)出现病理性骨折而误诊，给予碳酸钙及活性维生素D，，导致高钙危象。患者入院后不久又合并急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)，病情复杂危重。手术切除甲状旁腺腺瘤是降钙治疗的首选方法，手术时机的选择尤为关键，经过严密监护，选择恰当手术时机，精心护理防止术后并发症的发生，最终成功救治。现将护理体会报告如下。 1 临床资料
患者男，3O岁，入院前2月，骑车摔倒后发生骨折，在当地医院就诊，给予碳酸钙及活性维生素D 治疗。入院时恶心，精神差，血钙3.93mmol/L(正常参考值2.25-2.74mmol/L)，血磷0.17mmol/L (正常参考值O．96-1．62mmol/L)， 甲状旁腺素(PTH)2465pg/ml(正常参考值15-65pg/m1)，颈部CT示“左侧下部甲状旁腺腺瘤并囊变”，诊断为：原发性甲状旁腺机能亢进症，高钙危象。给予大量补液利尿降钙治疗。人院后8h，患者突感中上腹部持续性剧痛，向背部放射，恶心、呕吐，强迫仰卧位，血淀粉酶1635U/L(正常参考值28-120U/L)，尿淀粉酶2372U/L(正常参考值<1O00U/L)，诊断为急性胰腺炎。入院后禁饮食，给予胃肠减压。于入院后第4天，当血钙降至2.89mmo1/L，血淀粉酶降至236U时，在全麻下行左甲状旁腺腺瘤切除术。术中切除甲状旁腺腺瘤后10min测PTH降至
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144pg/ml，术后12h，血PTH 39.72pg/ml，血钙2．50mmol/L。术后2d，患者出现全身紧绷，手足搐搦，血钙1.67nunol/L，给予葡萄糖酸钙及硫酸镁静滴2h好转，后口服骨化三醇治疗。术后经过lOd治疗，患者好转出院，无声音嘶哑、呛咳、吞咽困难及手足抽搐，切口愈合良好。 2 护理
2．1 高钙危象的护理
入院时，患者血钙3.93mmol/L。由于高血钙可引起心电图ST段、QT间期异常，可直接抑制心肌，发生猝死，易发生呼吸衰竭、肾衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)等并发症，亦可出现意识改变。故设专人严密监测患者的生命体征，以及心电图变化。每8—12h静脉采血检测血电解质、血PTH、血肌酐和尿素氮的变化，及时做好记录。人院后立即开放两条静脉通路，遵医嘱大量补液水化(每13补液量4000-5000m1)，同时联合胃肠道途径补液(每小时补液100m1)治疗，并给予速尿20mg、西咪替丁200mg和鲑鱼降钙素(密盖西)50U每6h 1次，保持尿量在100ml/h以上。后因为急性胰腺炎禁饮食，只能静脉给予5％葡萄糖和生理盐水补液，根据患者的血压、心率、尿量、四肢末梢情况，判定心功能状况，使用输液泵调整输液速度，控制在200ml/h。该患者未出现心衰和肺水肿。治疗3d后，血钙降至2.89mmol/L。由于有效的降低血钙治疗，患者在手术前未发生心律失常。监护时，我们不定时与患者交谈，发现起初其神情淡漠、情绪低落，随着血钙降低，精神状态好转。由于P，rH在血液中的半衰期仅数分钟，甲状旁腺细胞内P1H的储存亦有限。术前测定哪是诊断甲状旁腺功能亢进的重要依据。手术当中监测血PTH的水平可判断切除甲状旁腺腺瘤是否准确，有否伤及正常甲状旁腺。该患者血P1H水平入院时2465pg/ml，手术前2015pg/ml，术中先行右侧探察甲状腺下方有1个l.0×O．8的肿块， 切除后升至3549pg/ml，随后冰冻切片回报甲状腺肿组织，再行左侧探察甲状腺上方背面有1个4.0×3．8的肿块，切除10min后，血PTH降至133.5ps/ml，术后12h到出院时血PTH降至正常。我们动态监测血钙及血PTH水平，并做好记录，绘制时间浓度曲线图，为诊治提供了第一手资料。 2．2 急性胰腺炎的护理
入院后8h，患者突发急性胰腺炎。在禁食、补液的的基础上，持续胃肠减压2d。在持续有效使用负压引流器的前提下，每隔lh，用注射器缓慢抽吸1次，确保胃管通畅，使用中的负压引流器，引流物为胃液，引流量50-10oml。治疗2d
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