后，患者血淀粉酶降至140U/L，尿淀粉酶256U/L，腹痛、腹胀明显减轻，让患者进少量流食，肠鸣音3—5次/min，及时报告医生，拔除胃肠减压管。入院后第4天即行左甲状旁腺腺瘤切除术。
2.3 甲状旁腺腺瘤切除术的围手术期护理 2.3.1 手术并发症的监测
由于该患者全身骨骼骨质疏松，切除甲状旁腺腺瘤后，PTH急剧下降，大量钙迅速沉积于脱钙的骨中，极易出现低钙血症。故手术后监测血钙是护理的重点，每8—12h静脉采血检测血钙，并动态记录变化趋势[2]。术后2d，患者诉口唇、面部、手足麻木感，并出现低钙抽搐，Chrostek征和Trousseau征均阳性，血钙1.47—1.67mmol／L，及时给予葡萄糖酸钙30ml及硫酸镁l0ml静脉输注2h后好转。后给予骨化三醇及碳酸钙治疗，未再出现低钙症状。
切口出血：一般发生于术后48h内。妥善固定引流管，每2h挤压1次，保持引流管的通畅。术后6h取半卧位，以利于引流和呼吸。床边备有气管切开包，加强巡视。该患者术后无出血，引流管通畅，于术后第2天拔除引流管。拔管后给予颈部功能锻炼的指导。术后患者无失声、声音嘶哑、饮水呛咳等。嘱患者饮水时少量、慢吞。进食时少量多餐、细嚼慢咽。 2.3.2 营养支持及饮食指导
该患者处于高代谢、高消耗状态，加上禁食及胃肠减压的时间较长，易导致营养障碍和代谢紊乱，进一步加重病情。胃肠减压后2d，患者腹痛、腹胀明显改善，给予肠道营养，由营养师为其配制食物。急性胰腺炎缓解初期，给予富含维生素的清淡流质饮食，如米粥、菜汤、新鲜果汁等，忌动物脂肪。手术后除使用钙剂及骨化三醇外，鼓励患者进食高钙食品，高纤维性饮食，新鲜蔬菜、水果等，保持大便通畅。 2.3.3 预防骨折
该患者有严重的骨质疏松，2个月前曾发生骨折。嘱患者卧床休息，床上大小便。使用床栏，避免坠床、摔伤、滑倒造成骨折。护理操作时，动作轻柔，避免推、拖、拉等动作，患者在住院期间未发生骨折。出院时教育患者掌握自我保护知识，穿防滑鞋，走路稳重、慢行，少作剧烈运动。外出时需有专人陪护[3] 。 2.3.4 心理支持
该患者因高钙危象人院之后出现急性胰腺炎，病情加重。患者常感到恐惧、
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紧张，担心疾病能否彻底治愈，对治疗缺乏足够的信心。我们积极给予安慰，耐心细致地做好解释，简单介绍手术过程，以及术后可能发生的情况及护理措施，以增强患者的安全感。该患者麻醉苏醒后，最关切的是手术效果，我们及时告知患者手术效果良好，稳定其情绪。 3 小结
国外有学者报道[4] ，PHPT仅有1.7％患者既往或伴发胰腺炎，但也有报道急性PHP，有25％患者会发生胰腺炎。认为PHPT钙易沉积在胰腺内，激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶，导致急性或慢性胰腺炎发作 [5]。当甲状旁腺危象合并急性胰腺炎时病情险恶，病情变化快。本例及时降低血钙，当血钙下降到相对安全的水平(小于3.2mmol/L)和腹部症状缓解，以及胰淀粉酶下降接近正常时，行甲状旁腺手术探查。围手术期设专人对血钙及血、尿淀粉酶进行动态监测，及时观察患者意识、腹部症状和生命体征尤为关键。手术后积极处理低钙的发生，加强巡视，防止切口出血等并发症，以及围手术期的营养和心理支持是该患者成功救治的重要护理措施。 参考文献
[1] James WS，Nancy DP．Primary Hyperparathyroidism[J]．Oncologist，2007，12(6)：644-653．
[2] Lee IT，Sheu WH，Tu ST．Bisphosphonate pretreatment attenuates hungry bone syndrome postoperatively in subjects with primary
hyperparathyroidism[J]．Bone Miner Metab，2006，24(3)：255-258． [3] 王萍，苏艳华．4例甲状旁腺腺瘤切除术病人的护理[J]．护理学杂志，2004，19(16)：73—74．
[4] Aliya Khan，John Bilezikian．Primary hypcrparathyroidism：pathophysio! ogy and impact on bone[J]．CMAJ，2000，163(2)：184．
[5] Whitcomb DC．Clinical practice．Acute Pancreatitis[J]．N En J Med， 2006．354：2142-2150．
附件样本5: 护理综述示例：
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妊娠期糖尿病及其预防的研究进展
【摘要】妊娠期糖尿病在各国的发病呈上升趋势，该病可严重威胁母子的身心健康。本文从该病的发病率、发病机制以及相关因素及预防措施进行了综述。 【关键词】糖尿病； 妊娠； 临床护理研究
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期间首次发现或发生的糖代谢异常。该病可严重威胁母子的身心健康。因此，加强对GDM的认识，并了解某些因素对GDM发病的影响，对今后预防GDM的发生，提高母儿生活质量及指导临床实践都有重要的意义。现对近年来GDM及其预防的研究结果进行综述如下。 1 GDM 的发病率
目前，各国GDM的发病率报道相差悬殊，但总体呈上升趋势。我国天津市在1998年12月至1999年l2月对市内6区11641例孕妇进行产前检查，在9474例完成筛查的孕妇中，GDM的发病率为2.3l％【1】 ，而我国在2007年6月召开的“全国妊娠合并糖尿病发病情况调查结题会”上分析了孕前非糖尿病孕妇16286例，结果显示妊娠期糖代谢异常(包括妊娠期糖尿病和妊娠期糖耐量降低)的平均发病率为6．6％。该发病率高于以往报道，其中南方地区妊娠期糖代谢异常患病率高于北方地区【2】。美国糖尿病联盟(American Diabetes Association，ADA)的研究也显示，在北美GDM的发病率为7％左右。1项来自加拿大的研究显示，在北美印地安克里族中，CDM的发病率为12．8%【3】 。并且，值得一提的是，具有某些高危因素(如孕前超重或肥胖，直系亲属中有糖尿病史，不良孕产史等)的孕妇GDM的发病率约是正常孕妇的6倍【4】 。 2 GDM 的发病机制
GDM的发病机制目前还无定论。但许多研究显示GDM的发生和胰岛素抵抗和(或)胰岛8细胞功能缺陷，以及基因缺陷等有关。 2.1 胰岛索抵抗和(或)胰岛p细胞功能缺陷与GDM
胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象，而胰岛B细胞功能缺陷通常会导致胰岛素分泌的异常。有学者发现，与正常孕妇相比，GDM和妊娠期糖耐摄低减者均存在明显的胰岛素抵抗【5-7】 。但是否存在胰岛B细胞分泌功能缺陷尚有待讨论。国内徐琳【8】等对98例GDM孕妇和
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102例正常孕妇调查后发现，GDM孕妇胰岛素分泌指数(HOMA—IS)低于正常孕妇，而牛健民【5】等研究则发现妊娠期糖耐量受损的孕妇与正常孕妇相比，其胰岛B细胞的分泌功能无明显差异。 2.2 遗传易感性与GDM
CDM确切的遗传背景还不完全清楚。目前有研究显示，糖尿病家族史、某些糖尿病的高发种族可能是GDM的遗传易感因素。在对GDM家系的调查中发现，母亲患有2型糖尿病的家族中GDM的发生率明显增高【9】。此外，一些研究也显示，血浆细胞膜糖蛋白-1(PC一1)过分表达【10-11】、HLAⅡ类基因型【12】、磺脲类受体I(SUR I)24内含子等位基因“c”及31外显子等位基因“A”【13】可能与GDM的发病有关。 2.3 GDM 的相关因素与预防
虽然GDM的发病机制目前尚无定论，但大量研究已显示某些因素与GDM的发生有密切的关系。这些因素中，有些是无法控制的，如糖尿病家族史【14-16】、年龄【17-19】、不良孕产史(如先前有过巨大儿的分娩史)；存在不明原因的死胎、死产及畸胎病史；存在妊娠期高血压等【4，20-21】 ；而有些因素，如孕前及孕期的饮食摄人情况，孕前及孕期的活动量，孕妇吸烟状况，以及孕妇摄人某些维生素和矿物质的情况等对GDM的发生也产生了一定的影响。不难看出，这些因素多数为可变因素，而对可变因素的控制应该是医护人员预防GDM的着手点。 3．1 饮食与GDM
近年来，有些研究已经显示孕前和孕期的饮食摄人情况与GDM的发病有一定的关系。Saldana等【22】发现孕妇摄入脂肪较多有可能增加GDM的发病风险。国内周莉等【23】的研究也发现高热量、高脂肪的不合理膳食是GDM发生的影响因素。因为流行病学证据已证实膳食脂肪，特别是饱和脂肪酸的摄入不仅有降低糖耐量、增加胰岛素抵抗的作用，而且还具有增加体质量的作用。且研究也已经发现，孕期体重增加过多
【24】
和孕前体重超重或肥胖
【25-27】
都是GDM的高危因素。由此可见，
饮食中的脂肪因素可能通过增加孕前及孕期的体质量在GDM的发病中起到一定的作用。除脂肪因素外，研究者还发现，饮食中的总膳食纤维，尤其是从谷物和水果中摄入的纤维量对GDM的发病也产生了影响。研究显示【28】每天增加10g总膳食纤维可以减少26％的GDM风险；每天增加ll5g谷物膳食纤维将减少23％的GDM发病风险；每天增加5g水果膳食纤维将减少26％的GDM发病风险，但增加蔬菜中膳食纤维的量对GDM有何影响并没有明确的数据报道。总的来说，食物中的膳食纤维
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应被看做是GDM的保护因素之一，分析原因主要是因为膳食纤维在增加饱腹感的同时也减少了能量的摄入，这样就可能减少肥胖的发生并且提高胰岛素的敏感性；此外，膳食纤维的摄入也能够延缓胃的排空，减慢葡萄糖吸收。因此，通过改变饮食中脂肪和膳食纤维的摄人，进而可能会影响体重的改变，可在一定程度上预防GDM的发生。此外，从水果中摄入的VitC也可以减少GDM的发病风险 。zhang等【29】选择了符合美国国家糖尿病数据组GDM诊断标准的67例GDM孕妇作为病例组，210例正常孕妇作为对照组对比后发现，病例组每日消耗VitC和血中抗坏血酸(AA)的比率分别低于1O％和31％。在控制了年龄、种族、孕前肥胖等高危因素后，每日VitC摄入不足70mg的孕妇比其他孕妇发生GDM的危险增加了3．7倍。而逐渐减少的血AA与发生GDM的危险性也有线性关系。血AA<42．6mmol／L的孕妇比血AA>63．3mmol/L的孕妇发生GDM的危险性增加了12倍之多，说明低VitC摄入和低血从水平是GDM的危险因素。值得注意还有孕期高血糖指数的食物的摄入情况。研究认为【30】长期进食高升糖指数食物可使胰岛B功能的代偿潜能进行性下降，最后以至于不能分泌足够的胰岛素使血糖维持在正常范围，从而发生了不同程度的糖代谢异常。因此，孕妇合理的饮食对于预防GDM是非常重要的。 3．2 运动与GDM
适量的运动既可以促进血液循环，增进食欲和睡眠，还可以强化肌肉。无论孕前还是孕期的运动均可降低孕妇GDM的发病风险。Jennifer等【31】在一个队列研究中发现，孕前1年做任何形式的体力活动(physical activity)与孕前不活动的孕妇相比，发生GDM的风险将降低56％ ，且如果妇女孕前每周能花费34．2h进行体力活动，将减少74％的发病风险；而在孕前和孕期都做体力活动的妇女与不活动者相比，将减少69％的GDM发病风险。Emily等的研究结果也提示孕前的体力活动对于预防GDM的发生是非常重要的。Dempsey等【32】也发现怀孕20周内做各种形式的娱乐运动(recreational physical activity)的妇女与该阶段不做运动者相比，其GDM的发病风险将降低48％，且平时爬楼梯的孕妇与平时不爬楼梯的孕妇相比，其GDM的发病风险将减少49％一78％。并且，做运动所花费的时间以及其能量消耗的程度和GDM的发病呈负相关。而Zhang等【33】在也发现在控制了体重指数、饮食因素和其他变量后，孕期每周看电视超过20h且也不做运动的孕妇与每周看电视小于2h并且积极做运动的孕妇相比，发生GDM的风险将增／m2．3倍。由此可见，孕前和孕期进行适度的运动可在一定程度上减少GDM的发生。但有关运
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