（RFJ01-2002）4.8—1 国家人防质监站监制
模板分项工程质量验收记录表
十堰市丽景湾花园人防地下室 工程名称 施工单位 分包单位 保 证 项 目 2 基 本 项 目 1 2 1 (第一防护单元) 湖北至高建设集团有限公司 / 分包单位负责人 项 目 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能可靠地承受新浇注砼的自重和侧压力，及施工中产生的荷载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确 临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板德拉螺栓上严禁采用套管、砼预制件等 1-1轴/1-1/013至1-H/1-3/0A结构类型 项目经理 / 框架、剪力墙 部位 轴负二层剪力墙 段廷星 项目技术负责人 分包项目经理 质量情况 模板及其支架有足够的承受能力，以及能够保证结构和构件外形尺寸相互位置的正确 门框墙的模板安装符合要求 刘毓 / 项 目 接 缝 宽 度 质 量 情 况 1 √ 2 √ √ √ 3 √ √ √ 4 √ √ √ 5 √ √ √ 6 √ √ √ 7 √ √ √ 8 √ √ √ 9 √ √ √ 10 √ √ √ 等 级 优良 优良 优良 8 4 4 4 2 1 4 2 2 5 9 3 3 3 2 2 3 3 4 7 √ 接触面清理、墙、板（拱）隔离措施 梁、柱 √ 项 目 允许偏差（mm） 5 ±5 ±5 3 2 5 3 2 ＋10 －0 10 ＋10 －0 实 测 偏 差 值（mm） 1 3 4 4 4 2 4 1 4 5 2 3 -4 -3 2 1 3 3 4 5 3 1 -3 -4 1 0 4 2 3 6 4 2 -4 -3 2 1 3 2 5 5 5 4 -3 -3 4 2 3 3 4 7 6 3 2 4 2 1 1 2 4 6 7 2 1 3 3 2 3 3 3 4 10 2 4 4 2 1 2 2 3 6 允 许 偏 差 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 轴线位移 标 高 截面尺寸 垂直度 相邻两板表面高低差 表面平整度 预埋管、预留孔中心线位移 预埋螺栓 中心线位移 外露长度 中心线位移 截面内部尺寸 9 预留洞 检查结果保证项目 经检查，保证项目符合图纸设计及规范要求 。 基本项目 允许偏差项目 检查 2 项，其中优良 30 点，优良率 100 ％。 检查结论
实测 90 点，其中合格88 点，合格率 98 ％。 经检查，该分项工程质量符合设计及施工验 经检查，该分项工程质量验收记录完整，验收合格。 规范要求。 收 结 监理工程师 ： 专业技术负责人： 年 月 日 论 2012年7 月25 日
（RFJ01-2002）4.8—1 国家人防质监站监制
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十堰市丽景湾花园人防地下室 工程名称 施工单位 分包单位 保 证 项 目 2 基 本 项 目 1 2 1 (第一防护单元) 湖北至高建设集团有限公司 / 分包单位负责人 项 目 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能可靠地承受新浇注砼的自重和侧压力，及施工中产生的荷载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确 临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板德拉螺栓上严禁采用套管、砼预制件等 结构类型 项目经理 / 框架、剪力墙 部位 段廷星 1-1/26轴/2-1轴负二层剪力墙 项目技术负责人 分包项目经理 质量情况 刘毓 / 模板及其支架有足够的承受能力，以及能够保证结构和构件外形尺寸相互位置的正确 门框墙的模板安装符合要求 项 目 接 缝 宽 度 质 量 情 况 1 √ 2 √ √ √ 3 √ √ √ 4 √ √ √ 5 √ √ √ 6 √ √ √ 7 √ √ √ 8 √ √ √ 9 √ √ √ 10 √ √ √ 等 级 优良 优良 优良 8 4 4 4 2 1 4 2 2 5 9 3 3 3 2 2 3 3 4 7 √ 接触面清理、墙、板（拱）隔离措施 梁、柱 √ 项 目 允许偏差（mm） 5 ±5 ±5 3 2 5 3 2 ＋10 －0 10 ＋10 －0 实 测 偏 差 值（mm） 1 3 4 4 4 2 4 1 4 5 2 3 -4 -3 2 1 3 3 4 5 3 1 -3 -4 1 0 4 2 3 6 4 2 -4 -3 2 1 3 2 5 5 5 4 -3 -3 4 2 3 3 4 7 6 3 2 4 2 1 1 2 4 6 7 2 1 3 3 2 3 3 3 4 10 2 4 4 2 1 2 2 3 6 允 许 偏 差 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 轴线位移 标 高 截面尺寸 垂直度 相邻两板表面高低差 表面平整度 预埋管、预留孔中心线位移 预埋螺栓 中心线位移 外露长度 中心线位移 截面内部尺寸 9 预留洞 检查结果保证项目 经检查，保证项目符合图纸设计及规范要求 。 基本项目 允许偏差项目 检查 2 项，其中优良 30 点，优良率 100 ％。 检查结论
实测 90 点，其中合格88 点，合格率 98 ％。 经检查，该分项工程质量符合设计及施工验 经检查，该分项工程质量验收记录完整，验收合格。 规范要求。 收 结 监理工程师 ： 专业技术负责人： 年 月 日 论 2012年7月27 日
（RFJ01-2002）4.8—1 国家人防质监站监制
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十堰市丽景湾花园人防地下室 工程名称 施工单位 分包单位 保 证 项 目 2 基 本 项 目 1 2 1 (第一防护单元) 湖北至高建设集团有限公司 / 分包单位负责人 项 目 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能可靠地承受新浇注砼的自重和侧压力，及施工中产生的荷载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确 临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板德拉螺栓上严禁采用套管、砼预制件等 结构类型 项目经理 / 框架、剪力墙 部位 段廷星 1-6轴/1-26轴负二层剪力墙 项目技术负责人 分包项目经理 质量情况 刘毓 / 模板及其支架有足够的承受能力，以及能够保证结构和构件外形尺寸相互位置的正确 门框墙的模板安装符合要求 项 目 接 缝 宽 度 质 量 情 况 1 √ 2 √ √ √ 3 √ √ √ 4 √ √ √ 5 √ √ √ 6 √ √ √ 7 √ √ √ 8 √ √ √ 9 √ √ √ 10 √ √ √ 等 级 优良 优良 优良 8 4 4 4 2 1 4 2 2 5 9 3 3 3 2 2 3 3 4 7 √ 接触面清理、墙、板（拱）隔离措施 梁、柱 √ 项 目 允许偏差（mm） 5 ±5 ±5 3 2 5 3 2 ＋10 －0 10 ＋10 －0 实 测 偏 差 值（mm） 1 3 4 4 4 2 4 1 4 5 2 3 -4 -3 2 1 3 3 4 5 3 1 -3 -4 1 0 4 2 3 6 4 2 -4 -3 2 1 3 2 5 5 5 4 -3 -3 4 2 3 3 4 7 6 3 2 4 2 1 1 2 4 6 7 2 1 3 3 2 3 3 3 4 10 2 4 4 2 1 2 2 3 6 允 许 偏 差 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 轴线位移 标 高 截面尺寸 垂直度 相邻两板表面高低差 表面平整度 预埋管、预留孔中心线位移 预埋螺栓 中心线位移 外露长度 中心线位移 截面内部尺寸 9 预留洞 检查结果保证项目 经检查，保证项目符合图纸设计及规范要求 。 基本项目 允许偏差项目 检查 2 项，其中优良 30 点，优良率 100 ％。 检查结论
实测 90 点，其中合格 88 点，合格率 98 ％。 经检查，该分项工程质量符合设计及施工验 经检查，该分项工程质量验收记录完整，验收合格。 规范要求。 收 结 监理工程师 ： 专业技术负责人： 年 月 日 论 2012年8月9 日
（RFJ01-2002）4.8—1 国家人防质监站监制
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十堰市丽景湾花园人防地下室 工程名称 施工单位 分包单位 保 证 项 目 2 基 本 项 目 1 2 1 (第一防护单元) 湖北至高建设集团有限公司 / 分包单位负责人 项 目 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能可靠地承受新浇注砼的自重和侧压力，及施工中产生的荷载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确 临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板德拉螺栓上严禁采用套管、砼预制件等 结构类型 项目经理 / 框架、剪力墙 部位 段廷星 1-1/26轴/2-1轴负一层梁板 项目技术负责人 分包项目经理 质量情况 刘毓 / 模板及其支架有足够的承受能力，以及能够保证结构和构件外形尺寸相互位置的正确 门框墙的模板安装符合要求 项 目 接 缝 宽 度 质 量 情 况 1 √ 2 √ √ √ 3 √ √ √ 4 √ √ √ 5 √ √ √ 6 √ √ √ 7 √ √ √ 8 √ √ √ 9 √ √ √ 10 √ √ √ 等 级 优良 优良 优良 8 4 4 4 2 1 4 2 2 5 9 3 3 3 2 2 3 3 4 7 √ 接触面清理、墙、板（拱）隔离措施 梁、柱 √ 项 目 允许偏差（mm） 5 ±5 ±5 3 2 5 3 2 ＋10 －0 10 ＋10 －0 实 测 偏 差 值（mm） 1 4 2 4 4 2 4 1 4 5 2 3 -4 -3 2 1 3 3 4 5 3 1 -3 -4 1 0 4 2 3 6 4 2 -4 -3 2 1 3 2 5 5 5 4 -3 -3 4 2 3 3 4 7 6 3 2 4 2 1 1 2 4 6 7 2 1 3 3 2 3 3 3 4 10 2 4 4 2 1 2 2 3 6 允 许 偏 差 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 轴线位移 标 高 截面尺寸 垂直度 相邻两板表面高低差 表面平整度 预埋管、预留孔中心线位移 预埋螺栓 中心线位移 外露长度 中心线位移 截面内部尺寸 9 预留洞 检查结果保证项目 经检查，保证项目符合图纸设计及规范要求 。 基本项目 允许偏差项目 检查 2 项，其中优良 30 点，优良率 100 ％。 检查结论
实测 90 点，其中合格 88 点，合格率 98 ％。 经检查，该分项工程质量符合设计及施工验 经检查，该分项工程质量验收记录完整，验收合格。 规范要求。 收 结 监理工程师 ： 专业技术负责人： 年 月 日 论 2012年8月20 日
（RFJ01-2002）4.8—1 国家人防质监站监制
模板分项工程质量验收记录表
十堰市丽景湾花园人防地下室 工程名称 施工单位 分包单位 保 证 项 目 2 基 本 项 目 1 2 1 (第一防护单元) 湖北至高建设集团有限公司 / 分包单位负责人 项 目 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能可靠地承受新浇注砼的自重和侧压力，及施工中产生的荷载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确 临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板德拉螺栓上严禁采用套管、砼预制件等 结构类型 项目经理 / 框架、剪力墙 部位 段廷星 1-1轴1-26轴负一层梁板 项目技术负责人 分包项目经理 质量情况 刘毓 / 模板及其支架有足够的承受能力，以及能够保证结构和构件外形尺寸相互位置的正确 门框墙的模板安装符合要求 项 目 接 缝 宽 度 质 量 情 况 1 √ 2 √ √ √ 3 √ √ √ 4 √ √ √ 5 √ √ √ 6 √ √ √ 7 √ √ √ 8 √ √ √ 9 √ √ √ 10 √ √ √ 等 级 优良 优良 优良 8 4 4 4 2 1 4 2 2 5 9 3 3 3 2 2 3 3 4 7 √ 接触面清理、墙、板（拱）隔离措施 梁、柱 √ 项 目 允许偏差（mm） 5 ±5 ±5 3 2 5 3 2 ＋10 －0 10 ＋10 －0 实 测 偏 差 值（mm） 1 2 3 4 4 2 4 1 4 5 2 3 -4 -3 2 1 3 3 4 5 3 1 -3 -4 1 0 4 2 3 6 4 2 -4 -3 2 1 3 2 5 5 5 4 -3 -3 4 2 3 3 4 7 6 3 2 4 2 1 1 2 4 6 7 2 1 3 3 2 3 3 3 4 10 2 4 4 2 1 2 2 3 6 允 许 偏 差 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 轴线位移 标 高 截面尺寸 垂直度 相邻两板表面高低差 表面平整度 预埋管、预留孔中心线位移 预埋螺栓 中心线位移 外露长度 中心线位移 截面内部尺寸 9 预留洞 检查结果保证项目 经检查，保证项目符合图纸设计及规范要求 。 基本项目 允许偏差项目 检查 2 项，其中优良 30 点，优良率 100 ％。 检查结论
实测 90 点，其中合格88 点，合格率 98 ％。 经检查，该分项工程质量符合设计及施工验 经检查，该分项工程质量验收记录完整，验收合格。 规范要求。 收 结 监理工程师 ： 专业技术负责人： 年 月 日 论 2012年8月24 日