著作、论文及重要技术报告
日 期 名称及内容提要 出版、登载获奖或在学术会议上交流情况 排名
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专业考试成绩
日 期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位
任现职以来年度考核结果
公 章： 单位人事部门负责人签名： 年 月 日 -32-
诚信承诺书 本人已认真阅读并知悉申报评审工作通知的有关事宜，承诺按规定程序申报，所提供的专业技术资格申报材料（各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等）真实、准确，如有任何不实、弄虚作假或违反政策规定的情况，愿按有关规定接受相应处理。 承诺人（签字）： 年 月 日
申报诚信情况说明 兹证明 同志确系本单位职工，申报材料属实，经公示无异议（公示时间 年 月 日至 年 月 日），符合申报条件和相关政策规定，如有不实，愿承担相应责任。 取得现资格以来申报人工作中或职称申报评审中如曾出现下列情况，请在选项前打√： □论著一稿多投；□抄袭剽窃论著；□冒用他人项目或名义；□冒用他人业绩工作成果；□业绩成果造假；□利用职务之便占用他人成果；□因工作过失受到通报；□工程质量事故；□安全责任事故；□医疗责任事故；□严重医患纠纷；□教学事故；□严重失职渎职；□前述事故出现伤亡；□违反程序申报；□挂靠、兼职申报；其他情况：
并就上述过错的具体情形作简要文字说明： 单位人事部门负责人（签名）： 年 月 日
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审核推荐情况
基层单位意见 负责人签名： 公 章: 年 月 日 区县主管部门或区县公共就业和人才服务机构意见 负责人签名： 公 章: 年 月 日 呈报单位意见 负责人签名： 公 章： 年 月 日 -34-
评审审核情况
学科（专业）组组长或主审人签字： 年 月 日 总人数 参加人数 评委会意见学科（专业）组或主审人意见核准部门意见
表决结果 赞成人数 反对人数 是否通过 经评审， 同志符合/不符合 任职条件。 公 章 主任委员签字： 年 月 日 同意评委会意见。 公 章 年 月 日 -35-