拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。
拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。 申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。
申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。
本人申明上述信息准确、真实。 本人申明上述信息准确、真实。
申请人签字： 日期科室医师资格分级授权小组意见： 科室医师资格分级授权小组意见： 科室医师资格分级授权小组意见：
科主任签字：医务科意见： 医务科意见： 医务科意见：
医务科签章：医疗技术管理委员会意见： 医疗技术管理委员会意见： 医疗技术管理委员会意见：
主持人签名：
麻醉医师资格再授权申请表
科室：麻醉科 申请日期： 年 月 日
姓 名学 历职 称履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师 学 历职 称履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师 学 历职 称履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师
职 称履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师
职 称履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师
职 称履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师
履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师 履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师
现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师
现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师
现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师
拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师 拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师 申请资格理由（个人能力、麻醉列数）：本人在担任四级麻醉医师期间，遵守各项操作常规和诊疗规范，按要求完成相应级别麻醉，期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故，符合再授权条件。本人申明上述信息准确、真实。 申请资格理由（个人能力、麻醉列数）：本人在担任四级麻醉医师期间，遵守各项操作常规和诊疗规范，按要求完成相应级别麻醉，期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故，符合再授权条件。本人申明上述信息准确、真实。
申请资格理由（个人能力、麻醉列数）：本人在担任四级麻醉医师期间，遵守各项操作常规和诊疗规范，按要求完成相应级别麻醉，期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故，符合再授权条件。本人申明上述信息准确、真实。
本人申明上述信息准确、真实。 本人申明上述信息准确、真实。
申请人签字： 日期科室医师资格分级授权小组意见： 科室医师资格分级授权小组意见： 科室医师资格分级授权小组意见：
科主任签字：医务科意见： 医务科意见： 医务科意见：
医务科签章：医疗技术管理委员会意见： 医疗技术管理委员会意见：
医疗技术管理委员会意见：
主持人签名：
6) 一类医疗技术授权档案
7) 各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 8) 院内授权管理登记（POCT授权名单） 9) 职能部门的监管记录 10) 科室的持续改进记录
XXX医院
POCT授权证书
仪器名称：便携式血糖检测仪
经培训并考核合格，已具备操作“便携式血糖检测仪”的能力，现予批准，在临床从事“便携式血糖检测仪”的操作。 特发此证
授权期限： 年 月 日至 年 月 日
发证部门：医疗质量安全管理委员会 签发人： 签发日期：