附表13-9： 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称部位 项次 1 检查项目 模板单位工程质量评定表 编号：
项目名称 质量标准 符合设计要求 光洁无污物 合格 10 率 单元工程量 检验日期 评定日期 亩 年 月 日 年 月 日 检验标准 评定 评定
稳定性、刚度和强度 模板表面 项目 名称 质量标准 （mm） 木钢模 模 3 3 2 ±5 ±10 4 质量等级 2 3 1 2 项次 检测点偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 模板平整度，相邻两板面高差 局部不平 板面缝隙 高程 外形尺寸 扭曲
检 测 项 目 2 3 4 5 6
施工单位自评意见 施工单位 监理单位 建设单位 建设单位(监理单位)复核意见 核定质量等级 单位名称 核定人
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附表13-10： 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称部位 项次 检查项目 钢筋单位工程质量评定表
编号：
亩 年 月 日 年 月 日 检验标准 评定 合格 率 评定
单元工程量 检验日期 评定日期 质量标准 符合设计图纸 无裂缝 无 检测点偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 项目名称 钢筋数量、规格尺寸、安装位置 焊缝表面和焊缝中 脱焊点和漏焊点 项目 名称 质量标准 （mm） ±1/2净保护层厚 梁、柱±0.5 1 2 3 项次 1 9 10 钢筋长度方向 偏差 同一排受力筋 间距偏差 同一排中分布 钢筋间距偏差 双排钢筋、排 距离偏差 梁、柱中箍筋 间距偏差 保护层厚度的 局部偏差 2 板、墙±0.1 ±0.1间距 检 测 项 目 3 4 ±0.1排距
5 0.1箍筋间距 ±1/4保护层 6 施工单位自评意见 施工单位 监理单位 建设单位
质量等级 建设单位(监理单位)复评意见 核定质量等级 单位名称 126
核定人 附表13-11： 混凝土单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称部位 项次 1 2 3 检查项目 4 编号：
亩 年 月 日 年 月 日 检验标准 评定 合格 率 评定
项目名称 入仓混凝土料 蜂窝孔洞、麻面、露筋 单元工程量 检验日期 评定日期 质量标准 无不合格料入仓 无 有秩序、无漏振 混凝土振捣 混凝土强度 混凝土养护 表面裂缝 项目 名称 质量标准 （mm） 2M靠尺： 8 mm ±20 mm 铺料均匀、无骨料集中、分层均匀、厚度小于50cm 试块制作、数量、强度符合要求 混凝土表面保持湿润 受压、拉区分别允许少量小于0.3mm和0.2mm发状裂隙 5 6 检测点偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 项次 1 检 测 项 目 2 平整度允许偏差 外形尺寸 3 平仓分层 施工单位自评意见 施工单位 监理单位 建设单位 质量等级 建设单位(监理单位)复评意见 核定质量等级 单位名称 核定人 127
附表13-12： 防护林工程质量检查评定表
编号：
单位工程名称 单元工程量 亩 分部工程名称 检验日期 年 月 日 单元工程名称部位 评定日期 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定 检 查 1 树木品种 符合设计施工规范要求 项 目 2 防护林 应符合规范要求 检 检测点偏差 测 合格点数 合格率 项 1 坑子宽度、深度 205（cm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 目 2 水资源排距 30（cm） 3 成活率% ±92 施工单位自评意见 质量等级 建设单位、监理单位复核意见 核定质量等级 单位名称 核定人 施工单位 监理单位 建设单位
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附表14：
工程质量报验单（分项、分部或单位工程）
项目名称： 编号： 致： （分项、分部或单位）工程，按照施工合同和进度计划要求，已完成施工任务，并按有关标准、规范要求自检评定为 （合格或优良），现报请查验。 附：自检资料（隐蔽工程、预检工程记录、分项、分部工程质量评定及质量保证资料）。 承包单位(章) 日 期 项目负责人 日 期____________ 监理单位审查意见： 经查验： 确认为 （合格或优良，如不合格时另发不合格通知书）。 监理工程师 日期 本表由施工承包单位填报，一式三份，监理单位、业主、施工承包单位各一份。竣工报验时也可用此表。
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