物探乙级资质，徐州长城基础工程有限公司持有钻探甲级资质）与元宝湾煤业有限公司签订了《元宝湾煤矿井下超前物探、钻探探放水工程合同》，承担元宝湾煤业有限公司井下的物探、钻探工作。6103回风顺槽掘进工作面按照巷道掘进进度，实行“先物探后钻探”，即采用瞬变电磁水文探测技术（物探）和钻探（长探、短探）相结合的方式进行井下超前探水，巷道每进尺100m做一次物探，钻探按设计和安全技术措施进行，短探由施工队负责。
6、矿建工程招标情况
2011年4月11日通过公开招标，有以下单位中标承建元宝湾煤业有限公司井巷工程：兖州华东矿建工程有限公司、温州第二井巷工程公司、大同市矿山建设工程总公司、浙江华冶矿建集团有限公司和九台市鑫山矿业工程有限责任公司。
发生事故的6103回风顺槽掘进工作面由兖州华东矿建工程有限公司施工，该公司持有矿山工程总承包贰级资质。
7、工程施工进展情况
截止事故发生时，矿井共计完成井巷工程量2930m，其中：
温州第二井巷工程公司和大同市矿山建设工程公司施工新副井：设计长度1757m，由3支队伍分别在3个不同地点同时施工，共完成工程量1010m，剩余工程量747m。
九台市鑫山矿业工程有限责任公司施工井底车场：巷道设计长度385m，完成工程量161 m。
九台市鑫山矿业工程有限责任公司主运大巷：设计长度560m，完成工程量长度485m，剩余工程量75m。
浙江华冶矿建集团有限公司施工6#煤层回风大巷：设计长度1320m，完成工程量469m，剩余工程量851m。
兖州华东矿建工程有限公司施工6103工作面回风顺槽：设计长度895m，完成工程量805 m，剩余工程量90m。
（八）地方政府监管情况
今年以来，县政府共43次对全县安全生产作出安排布署。马营乡政府及乡安监站对元宝湾煤矿进行过两次检查（均未下井）。县政府及县煤管局（安监局）
对该矿实行了领导包保责任制，县煤管局（安监局）派出五人小组对该矿实行盯守责任制，今年以来先后对元宝湾煤矿进行过15次安全检查和隐患排查：开工前检查5次，下达执法文书5份，开工后检查10次，针对该矿存在的“防治水措施不规范、水文地质情况不明、巷道积水严重”等问题下达执法文书9份。2011年9月13日，针对该矿“施工单位与招标单位不符”的问题下达了责令停止井下一切建设活动并撤出井下作业人员的执法指令，并贴了封条。9月16日“五人小组”在对该矿验收检查时发生透水事故。
二、事故经过、报告及救援情况 （一）事故经过
2011年9月16日7时，元宝湾煤业有限公司综掘四队（属兖州华东矿建工程有限公司元宝湾项目部）队长韦安元召集当班工人召开班前会，安排当班任务是在6103回风顺槽距迎头2ｍ右帮处施工10号钻场（探水钻窝）等，7时20分班前会结束，当班21名工人陆续入井。
8时左右，工人到达6103回风顺槽掘进面开始作业，14时30分许，正在工作面进行支护作业的韩先进发现10号钻场底部有约10㎝粗、30㎝高的浑浊水柱突然涌出，立即大声呼喊：“透水了，赶快撤人”，当班人员随即撤退。班长贾兆贵立即电话报告了矿调度室，矿调度即通知井下所有作业人员紧急撤离。
全矿当班下井84人，有73人安全升井。6103回风顺槽掘进面当班作业人员共21人，其中10人安全撤出，11人被困。
（二）事故报告情况
元宝湾煤业有限公司调度室于14时30分许接到透水电话报告后，立即通知井下其它工作面人员紧急撤离，并于15时28分向金海洋能源有限公司总调度室进行了报告；金海洋能源有限公司接到事故报告后，立即向中煤集团总调度室、朔州煤矿安全监察站及山阴县、朔州市相关部门进行了报告。
（三）事故救援情况
山阴县人民政府接到事故报告后，立即启动了应急救援预案，朔州市委市政府、山阴县委县政府及有关部门负责人迅速赶赴现场，成立了抢险救援指挥部，全力展开抢险救援工作。省委书记袁纯清、省长王君作出重要指示，要求全力抢
救被困人员，副省长李小鹏、国家煤监局有关领导及山西煤监局、省安监局、煤炭厅等部门领导也相继赶到事故现场，指导、协调抢险救援工作。
事故发生后，矿方先行组织了自救。15时43分至21时，山阴县矿山救护中队，朔州市矿山救护大队，中煤平朔矿山救护大队陆续赶到事故矿井投入抢险救援工作。
至9月24日12时，经过全体救援人员的奋力搜救，最后1名遇难矿工找到，抢险救援工作全部结束。此次事故共造成11名矿工遇难。
三、事故原因及性质 （一）直接原因
经调查分析及钻探验证，认定这起事故的直接原因是：在未详细查明井田采（古）空区情况下，没有针对9 #煤层的探放水措施，6103回风顺槽掘进致9 #煤层老空高压水突破顺槽与钻场交汇处底板，冲淹巷道，造成人员伤亡。
（二）间接原因
1、对整合矿井复杂的水文地质条件调查不全面、不深入；水害防范意识淡薄，在水文地质条件不清的情况下盲目施工建设，作业区域出现顶板淋水加大等异常现象后，未及时采取有效措施；《煤矿防治水规定》落实不到位。
2、建设单位、施工单位、探放水单位之间职责划分不清，相互推诿扯皮，安全责任制不落实；项目管理机构不健全，管理存在漏洞；安全培训不到位，职工安全防范意识差；监理人员配备不齐，监理工作不到位。
3、中煤金海洋公司管理制度不健全，安全责任制不落实，对属下煤矿安全生产监督检查不够，管理不严不细，对煤矿防治水工作监管不到位。
4、山阴县政府贯彻党和国家的安全生产方针、政策不力，对煤矿安全工作重视不够；煤炭管理部门没有严格履行监管职责，对煤矿安全监管不到位，执法不严格。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起责任事故，相关单位责任初步认定如下：
1、施工单位存在的主要问题
（1）水患防范意识淡薄，在事发前出现掘进巷道迎头淋水大、积水严重等透水征兆后未正确辨识和高度重视，未采取停止作业，撤出人员等果断措施，违规
作业；（2）项目经理无建造师证，属无证上岗；（3）施工项目部管理机构不健全、不规范，未设立安全、工程技术、质量等专业管理部门，未配备专职安全技术人员；（4）未严格执行《煤矿防治水规定》，短探钻孔少，布置不合理；未执行矿方提出的在“掘至距老巷（老空）30米（预报6103回风顺槽在751m、786m处将过6煤老巷）时必须停止掘进的要求，存在抢进度、少报进尺等违规行为。（5）劳动用工管理混乱，施工人员均由项目经理临时招聘，存在个别网上在逃人员进入施工队伍，部分工人未签定劳动合同。
2、建设单位存在的主要问题
（1）对矿区范围采空区积水情况调查不深入，对9#煤存在采空区积水情况调查不细；存在9#煤为实体煤的误区；（2）防治水措施落实不严格、不到位，在矿井水文地质类型划分报告、三维高精度勘探报告结果尚未作出，物探漏探、钻探未针对6#煤底板钻探,水文地质条件不清的情况下，仍安排工程施工；（3）无视政府行政指令，不执行县煤管局于9月13日对其下达“停止井下一切建设活动”的执法文书，在未经验收同意的情况下，擅自进行井下作业；（4）施工现场管理混乱、职责不清，对施工队伍审查把关不严，与施工、探放水单位安全职责划分不清，存在相互扯皮；（5）跟班管理制度不落实，隐患排查不严不细；（6）培训制度不落实，安全防范意识差，应急措施不力。
3、监理单位存在的主要问题
（1）监理人员配备不齐，没有认真履行安全监理职责，现场跟班监理制度不落实，日常监理不到位，无安全施工情况记录；（2）对防治水措施执行情况审查把关不严，验收不到位，未对存在的安全隐患提出针对性的监理意见。
4、探放水单位存在的主要问题
（1）未认真落实《煤矿防治水规定》和与建设方签订的《工程施工合同》，对事发地段的物探存在漏探；（2）未设计钻探6#煤底板的方案，钻探钻孔少，布置不合理，未对6#煤底板进行钻探。
5、地质勘查单位存在的主要问题
（1）对矿区范围过去小煤窑越层越界开采形成的9#煤层采空区积水情况调查不深入，在2010年2月编制的《山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司兼并重组整合矿井地质报告》中，作出“下部的9#、11#煤完整、未开采”的结论，
对矿井建设防治水工作产生误导；（2）勘探数据存在误差，地质报告显示：9#煤层上距6#煤层6.35—12.63米，但事发后，根据透水点附近YZK2003钻孔资料，6#与9#煤层间距5.3米，比地质报告最小间距6.35米少了1.05米。 6、当地政府及职能部门存在的主要问题
山阴县政府及县煤管局（安监局）虽对该矿实行了领导包保安全监管责任制和五人小组盯守责任制，并自今年3月下旬至事发前先后14次对该矿下达执法检查文书，但对该矿存在的防治水措施落实不到位、6103回风顺槽掘进巷道迎头出现淋水大等安全隐患未认真进行排查，没有及时排除隐患；在9月13日对该矿因“施工单位与招标单位不符，责令停止井下一切建设活动并撤出井下作业人员”，并对矿井贴封条后,矿方并未停止井下作业活动。
四、责任划分及处理建议
（一）司法机关已采取措施人员（共 7人）
1、贾兆贵，男，1966年8月出生，汉族，初中文化，河南省浙川县人，2011年2月至今任元宝湾煤矿华东施工队掘进班班长，当班班长，涉嫌重大责任事故罪。
建议：鉴于其在事故中已死亡，免于追究其刑事责任。
2、韦安元，男，1968年4月出生，汉族，高中文化，江苏省洪泽县人，2011年2月至今任元宝湾煤矿综掘四队（属兖州华东矿建工程有限公司元宝湾项目部）队长。因涉嫌重大责任事故罪，于2011年9月22日被山阴县公安局批准刑事拘留，现羁押于山阴县公安局看守所。
3、孙经国，男，汉族，1957年6月出生，群众，高中文化，江苏省徐州市滨新村人。2011年5月至今任兖州华东矿建公司元宝湾煤矿施工项目部技术负责人，因涉嫌重大责任事故罪，于2011年10月20日被山阴县公安局批准刑事拘留，现羁押于山阴县公安局看守所。
4、李滨才，男，汉族，1951年6月出生，群众，初中文化，黑龙江省鹤岗市人，黑龙江省鹤岗市俊德煤矿退休职工。2011年4月至今任兖州华东矿建公司元宝湾煤矿施工项目部副经理，负责日常生产。因涉嫌重大责任事故罪，于2011年10月20日被山阴县公安局批准刑事拘留，现羁押于山阴县公安局看守所。