申报评审（09版表二）
广东省专业技术资格评审表
（此为样表，请从表格下载区下载相应申报表格填报）
姓 名 xxx 身 份 证 号 码 工 作 单 位 南方医科大学xx学院 现专业技术资格 普通外科 专业 主治医师 资格 申报专业技术资格 普通外科 专业 副主任医师 资格 填 表 时 间 2009年7月8日
广 东 省 人 事 厅 制
1
填 表 说 明
1、本表适用于除教师及体育教练员等系列以外的各类专业技术人员申报评审各级别（档次）专业技术资格。
2、本表应用钢笔或毛笔以正楷字填写或计算机打印。申报人应按我省专业技术资格条件的规定及表内各项目注释的要求认真填写，内容务必真实可靠、客观准确，字迹应端正、清晰。如内容较多，可酌加附页。表内各栏项目不得空白，如某项无内容则应在该栏注明“无”字样。
3、本表由单位出具意见栏目，须待评前公示结束之后方可填写。各项评价或审核意见不与申报人见面。
4、申报时提交本表一式一份。经评委会评审通过并经人事部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人人事档案。本表不退回申报人。
5、本表共16页，用A4纸双面打印，其结构、字体、字号不予改变。
2
姓 名 性别 贴政治 参加工 相 最高学历 最高学位 面貌 作时间 片现工作现行政职务 南方医科大学xx医院 单位 及任职时间 现专业技术取得 2004.0现资格 评审（或现资格 主治医师 第一军医大学 资格名称 时间 8 取得方式 认定） 发证单位 现聘任 普通外科 专业（学科）主治医从事本专业或相近专参加何学术技 师 职务，累计5 业工作合计：10年 术团体任何职 年 普通外科专有。同时申现从事何专 现申报何专业 普通外科 专业 有无同时或不同时申报其他 业医疗、科报 普通外业技术工作 技术资格 副主任医师 资格 系列(专业)资格及其名称 研、教学 科 副教授 出生 年月 出生地 民族 学历（学况位）教 起止年月 1992.09- 1997.07 1997.09- 2000.07 2000．09-2003.07 毕 业 院 校 第一军医大学 ××大学 ××大学 学 习 内 容 ×××学 在何地、何单位从事何工作 专 业 ×××学 ×××学 ×××学 课时 60 学 历 （学位） 本科 学士 硕研 硕士 博研 博士 取得何证书 结业证书 任何职 主治医师 讲师 办学形式 全日制 全日制 全日制 办学单位 ×××× 证明人 Xxx 育 育起止年月 非情2005．09-2005.12 学
历 主 要 工 作 简 历 教况 注： 1、现资格取得方式：指评审、考核认定、考试。 2、学历教育：请自中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。办学形式：指全日制、在职或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试等。
3
情 起止年月 2004.08—2009.08 南方医科大学南方医院××科医生 3、非学历教育：指用大、中专学校或相同水平教材进行的基础教育，如专业证书班等。
4、主要工作简历：从参加工作开始填写，重要兼职亦应填写，所列各项时间段应前后衔接。 起止时间 ××.××－××.×× 国 内 外 进 修 情 况 国别、省别、单位 学 习 内 容 评审第1页 共16 评审第1页 共页14美国××大学医分析××，掌握××技术，做××方面的研究 学院××实验室 学 时 ××年××月至××年××月担任×××、×××硕士（博士）研究生指导工作，为导师组指导成员。（非导师及导师组成员不填） 指导研究生和专业 技术人员进修情况
××年××月至××年××月担任进修生×××、×××指导工作 考试时间 语种、类别 英语综合 成 绩 89 2009.04 考试时间 2004.04 成绩通知编号 Xxxxx 专业实践能力考试成绩 298 （属于考评结合专业方需填写） 职称外语考试 是否属政策倾斜范围及原因 否 级 别 A 是否属政策倾斜范围及原因：否 计算机 应用能 力考试 合格证号码 NO. 模块（ 个） 合格证号码 NO. 模块（ 个） 合格证号码 NO. 合格证号码 NO. 合格证号码 NO. 模块（ 个） 模块（ 个） 模块（ 个） 注：职称外语和计算机应用能力考试属政策倾斜或免考范围的，需列明倾斜或免考的具体原因。
评审第2页 共16页 4 获现资格以来完成继续教育任务情况 类别 时 间 时 间 学 习 内 容 学 习 内 容 学时 学时 学习形式 学习形式 举办单位 举办单位 公 共 必 修 课 专 业 必 修 课 完所成在继续单教位育情对况申的审报核人意见
此栏由继续教育负责部门填写。 单位负责人（签名）： 年 月 日 注：1.获现资格以来完成继续教育任务（公共必修课和专业必修课）的情况填入本栏（提供有效凭证
方为有效）。2、继续教育情况审核意见指本单位对申报人完成继续教育任务情况提出的审核意见。
评审第3页 共16页
5