培训记录 培训时间：2016.1.18 主讲人： 常云峰 培训对象：肿瘤普外科全体成员 培训主题： 核心制度--危重患者抢救制度、查对制度 培训内容： 危重患者抢救制度 1、危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织。 2.二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。 3.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。 4.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。 5.特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时通知医务科或总值班。 查对制度 1.手术病人安全核查 （1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 2.临床科室查对制度 （1）在进行各种检查、标本采集或治疗操作前，核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位，有创操作应让患者或其家属陈述患者姓名。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。 （2）执行医嘱时进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)输血时应查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型、供血者与受血者的交叉配血结果，查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损，查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名，输血时，与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。 培训地点： 医生办公室
培训记录 培训时间：2015.10.16 主讲人： 常云峰 培训对象：肿瘤普外外科全体成员 培训主题：核心制度--病历书写基本规范与管理制度 培训内容： 病历书写基本规范与管理制度 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（门急诊病历不再允许）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 （1）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （2）知情选择书和授权书 门（急）诊病历书写内容及要求 1.急诊病历书写就诊时间应当具体记录到分钟。 2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 3.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 再次或多次入院记录 1.是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 2.主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 3.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。代替入院记录和出院记录。 培训地点： 医生办公室 4.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。代替入院记录和死亡记录。 5.首程病程记录、谈话签字等不能缺。 首次病程录 1.应当在患者入院8小时内完成。 2.首次病程记录的内容包括病史特点、诊断依据及鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划（具体、明确，避免套话）。 3.应由有执业师书写， 4.书写内容与入院记录相符。 日常病程记录 1.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 2.科主任或具有副主任医师以上医师查房，每周1次 3.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 4.新入院3天，手术后3天，每天记录1次 5.对病重患者，至少2天记录1次病程记录 6.对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。 7.术前、术后48小时内须有主刀查房记录，术前一天要有病程记录。 抢救记录 1.是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3.内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 4.记录抢救时间应当具体到分钟。 有创诊疗操作 1.操作前须谈话，患方签署意见并签名 2.操作完成后即刻书写有创诊疗操作记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 术前小结：内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 手术记录：应当另页书写，应当在术后24小时内完成，主刀签名。内容完整、主刀医生签字。 医 嘱 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。执业医师逐条签名，不跨行。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 采用不同标本，不同检验方法的检查项目务必分行书写，避免出现类似“三大常规”、“术前套餐”等医嘱。 培训记录 培训时间：2015.10.21 主讲人： 常云峰 培训对象：肿瘤普外科全体成员 培训主题：核心制度—医疗技术准入制度、手术分级管理制度 培训内容： 医疗技术准入制度 1、对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。 2、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准后方可实施。 3、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。 5、建立医疗技术风险预警机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应通过预警系统，积极采取相应措施，将风险降到最低限度。 6、新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。 7、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。 手术分级管理制度 1.手术分类： 一类手术：普通常见的小手术及中般中等手术。 二类手术：各种中等手术。 三类手术：各种疑难重症大手术。 四类手术：科研项目及新开展的重大手术。 1）低年资住院医师：在上级医师指导帮助下，首先熟练一类手术，以后逐步掌握二类手术。 2）高年资住院医师，先担任二类手术，并在上级医师指导下逐步掌握三类手术。 3）主治医师熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争取逐步开展四类手术。 4）正副主任医师指导三类手术，主持四类手术 2.高度风险手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 培训地点： 医生办公室
培训记录 培训时间：2016.2.7 主讲人： 常云峰 培训对象：肿瘤普外外科全体成员 培训主题：核心制度--分级护理制度 培训内容： 分级护理制度 分级护理：是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求，在护理工作中已达明确重点，分清主次，合理安排人力，是护理工作有条不紊的进行，有利于提高护理质量。医生应根据患者病情决定护理级别。护理级别分为:特级护理，一、二、三级护理并作出标记。并标记 特护 一级红色 二级黄色 三级不标 特级护理； 病情依据：1.各种危重，随时需要抢救的患者； 2.各种复杂手术各有新开展的手术，如脏器摘除、移植等； 3.严重外伤，如大面积烧伤的患者； 护理要求： 1. 要求设有专人护理，严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救； 2. 制定护理计划，设特护记录，注意出入量及爆出水电酸碱平衡； 3. 细致做好各项基础护理工作，防止并发症，确保患者生命安全。 一级护理： 病情依据： 1.病重、病危、各种大型手术术后及需要严格休息、生活不能自理的患者； 2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷的患者，肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱； 3.瘫痪、子痫、惊厥、晚期肿瘤患者及早产婴儿； 护理要求：1.严格注意卧床休息，解决生活上的需要； 2.主义思想上的情绪变化，做好思想工作及护理工作； 3.严密观察病情变化及生命体征，巡视病人15-30分钟一次； 4.加强基础护理，防止合并症，保持室内清洁整齐，空气新鲜。防止院内感染。 5.加强营养，鼓励患者进食。 二级护理： 病情依据：1.病重期急性症状消失，大手术后患者症状稳定，骨牵引、打石膏卧床及生活不能自理的患者； 2.年老体弱，或者慢性病不能活动的患者； 3.一般手术术后或轻度子痫等； 护理要求：1.卧床休息，据患者情况可在床上活动； 培训地点： 医生办公室