易被延误诊断；有些患者就诊时已进入晚期。因此，对不明原因的恶心、呕吐、贫血、高血压、皮肤萎黄者当警惕本病的存在，注意询问有无相关病史，并进行尿常规、肾功能、肾脏影像学检查，必要时作肾穿刺活检。
慢性肾衰诊断一旦确立，还需进一步寻找引起慢性肾衰的原发病。原发病不同，治疗、预后也不同。常见的原发病有慢性肾炎、慢性间质性肾炎（主要是慢性肾盂肾炎）、高血压性肾动脉硬化、多囊肾、系统性红斑狼疮、梗阻性肾病、糖尿病肾病、镇痛药肾病、肾结核、痛风性肾脏病、结节性多动脉炎等，针对这些原发病进行治疗，常可延缓病情进展。
2.鉴别诊断
（1）急性肾功能衰竭 起病急，进展快，有导致急性肾衰的肾前、肾性或肾后性的原发病因；临床多无贫血、夜尿增多等慢性肾衰表现；X线腹部平片或B超检查两肾大小正常或稍增大。
（2）其他系统疾病 对没有明显慢性肾脏病史而以乏力、体重下降、腹痛、呕吐甚至消化道出血就诊者，应注意与消化道溃疡或肿瘤鉴别；以全身衰弱、面色苍白、贫血等就诊，抗贫血治疗效果不佳者，应与再生障碍性贫血等相鉴别。尿常规、肾功能检查有助于临床鉴别。
（二）中医诊断、分型与辨证要点
1.诊断与分型 中医诊断为关格。根据临床证候的不同，将其分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、浊邪上逆、肝阳上亢五种证型（具体表现见中医证候）。
2.辨证要点 慢性肾衰属于正虚邪实。正虚表现为脏腑气血虚弱，尤以脾肾虚为主；邪实为湿浊邪毒壅阻。病变初期，正虚为多，邪浊不很严重；病变中期，正虚渐甚，但邪浊内壅渐重；病变后期，脾肾更亏，而湿浊、瘀血阻塞更为突出。在整个病变过程中，掌握好正虚和邪实表现的轻重是辨证的要点。
六 、 治 疗
（一）治疗基础疾病
有些慢性肾衰在基础病治疗后，肾功能会有所改善，如狼疮肾炎尿毒症，病变中 度慢性化而活动性指数高者。此外，纠正或祛除某些使肾衰竭加重的因素，也可使肾功能获得改善，如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，特别是水钠缺失；及时
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控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭；停用肾毒性药物等。
（二）纠正或祛除影响肾功能的因素 1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调
（1）水肿、高血压、心力衰竭和少尿者要限制钠和水的入量；水肿较重者应使用利尿剂，如呋噻米（速尿）20-60mg，每日3次，严重水肿应进行血液透析超滤脱水；若每天尿量＞1L而又无水肿者，则不必限制饮食中水和钾的摄入。
（2）高钾血症时，应限制钾的摄入（包括含钾药物），避免使用保钾性利尿剂，同时口服服氢氯噻嗪25-50mg，每日3次，或呋噻米20-40mg，每日3次，促进钾离子排泄。同时积极寻找并祛除引起高血钾的原因，如组织分解、酸中毒加重、药物（含钾或潴钾药物）、发热等。当血钾＞6.5mmol/L时，可给10%葡萄糖酸钙10-20ml，稀释后静脉注射；代谢性酸中毒引起的高钾血症，可先给5%碳酸氢钠静脉点滴帮助纠正酸中毒（首次一般给100ml），或葡萄糖液加胰岛素静脉点滴，之后，复查血钾，如血钾仍高时，应尽快血液透析治疗。
(3)低磷饮食，每日不超过600mg。高磷低钙者，进餐时服用碳酸钙2g ，每日3次；活性维生素D治疗，增加钙的吸收，抑制甲状旁腺功能亢进。低钙抽搐者，用10%葡萄糖酸钙20ml加入25%葡萄糖液40ml缓慢静脉注射。
2.限制蛋白饮食 减少饮食中蛋白质含量不仅能使血尿素氮水平下降，尿毒症症状减轻，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。每天给予0.6g/kg的蛋白质可满足机体生理的基本需要，而不致于发生蛋白质营养不良。蛋白质摄入量，宜根据Ccr作适当调整，Ccr10-20ml/min者，每日用0.6g/kg；大于20ml/min者，可加5g；小于5ml/min者，每日不宜＞20g。一般认为，Ccr已降至50ml/min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。但其中60%以上的蛋白质必须是富含必须氨基酸的蛋白质，如鸡、鱼、瘦肉、牛奶等，尽可能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等。为了限制植物蛋白摄入，可部分采用麦淀粉作主食，以代替大米、面粉。
3.增加热量摄入 足够的热量摄入，可以减少体内蛋白质分解产热，从而减少内源性肌酐和BUN的产生，减轻肾脏负担，防止病情加重。每日每公斤体重热量约需125.6J（30kcal/kg），消瘦或肥胖者可酌情加减。摄入物质主要为碳水化合物和脂肪，如食糖、植物油，以及甜薯、芋头、淮山药粉、莲藕粉等，食
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物应富含B族维生素、维生素C和叶酸，亦可口服物质补充。
4.增加机体抵抗力，减少感染 慢性肾衰时，血浆必需氨基酸减少，白蛋白及球蛋白缺乏，出现低蛋白血症、营养不良及免疫力低下，容易感染。因此，给予必需氨基酸配合低蛋白饮食（20g/d） ，可利用非蛋白氮合成蛋白质，降低氮质血症，维持正氮平衡，增加机体免疫力，防止感染，常用肾安干糖浆，0.1-0.2/（kg.d），分3-5次冲服；已发生感染者，应选用对肾脏无害的抗生素尽快控制感染。
5.纠正高血压及心力衰竭
全身性高血压和（或）肾小球内高压力会促使肾小球硬化，加重肾衰。治疗药物首选ACEI或ARB，以延缓肾功能损害。ACEI可使用依那普利，若无全身性高血压，可每日5-10mg，，但应注意高血钾的发生；ARB可用氯沙坦50mg，每日1次。高血压的治疗同一般高血压处理。
心力衰竭时，除限制水、钠摄入，使用强利尿剂和血管扩张剂如呋噻米、酚妥拉明、硝普钠等外，效果不佳的可通过血液透析超滤脱水，清除过多水、钠，纠正心衰。
6.纠正贫血 贫血可给予促红细胞生成素（EPO）3000U，每周3次皮下注射，同时时补充硫酸亚铁及叶酸。当血红蛋白升至100g/L，红细胞比容＞33%时为达标。此时，EPO可逐渐减至1500-3000U，每周1-2次，维持达标水平。EPO可使血压升高，故未控制的高血压不宜使用。严重贫血时，可少量多次输红细胞；出血倾向可用安络血、止血敏等止血药，但效果欠佳；出血严重，伴有血小板减少者可输血小板。血液透析可改善尿毒症内环境，改善血小板功能，是有效治疗出血的方法。
（三）肾衰时的药物使用 需经肾排泄的药物，肾衰竭时会在体内潴留，增加其副作用。因此，应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量。在临床上首次使用时可给予1次正常人的药物量，作为负荷量，以后按内生肌酐清除率查肾衰竭患者用药方法表，可查出其维持剂量。
（四）替代治疗 透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。当血肌酐＞707umol/L并有尿毒症临床表现，药物治疗不能缓解时，应
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采用透析治疗。临床常用的透析方法有血液透析和腹膜透析，两者疗效相近，各有优缺点。
1.血液透析 是将患者的动脉血，经动静脉瘘引出体外，与透析液同时引入透析器，作相反方向的流动。利用透析器内的半透膜，使血中毒素经弥散原理被清除，并可补充体内缺乏的物质，达到替代肾脏排泄功能的作用。一般每周作血透3次，每次4-6小时，每次透析时间长短及每周透析次数，视透析膜性能和病人残余肾功能等综合决定。
2.腹膜透析 利用腹膜作半透膜，将医用硅胶管的一端置入腹腔膀胱直肠窝内，然后从硅胶管的另一端将腹透液输入腹腔，每次输入透析液2L，停留6小时后更换1次透析液，1天换4次透析液。再腹腔内血液-透析之间发生弥散及渗透作用，达到清除体内毒素和补充体内缺乏物质。通过在透析液内加高渗葡萄糖，使透析液变为高渗溶液，达到超滤脱水的目的。由于持续性不卧床腹膜透析方案的推广，越来越多的患者选择这种方法，尤其是儿童、心血管功能不稳定者、做动静脉内瘘困难者更适合。
3.肾移植 将异体的健康肾移植给尿毒症患者，是治疗本病的一项有效方法。移植肾可由尸体供肾或由亲属提供，后者效果更好。成功的肾移植可使患者恢复正常肾脏全部功能，随着外科手术技术的提高，免疫抑制剂的成功使用，肾移植的长期存活率有了较大提高，5年存活率约60%，以HLA配型佳者存活时间较长。肾移植后为防止排异反应，需服用免疫抑制剂如：糖皮质激素、CsA、硫唑嘌呤等，因而容易发生感染，并且恶性肿瘤发病率也增高。
（五）中医药治疗
1.治疗思路 慢性肾功能衰竭以维护肾气，保摄阴阳为基本原则，同时还应分清标本虚实的主次缓急，扶正祛邪，标本兼治，急则治标，缓则治本，不得滥用克伐之品以免伤肾气。临床可针对不同证候，而采用相应治法。
2.辨证论治 （1）脾肾气虚 治法：健脾补肾。
方药：实脾饮加减。若属脾虚湿困者加苍术、厚朴、藿香化湿健脾；便干者加大黄通腑泄浊；水肿明显者加泽泻利水消肿。
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（2）脾肾阳虚 治法：补肾温阳健脾。
方药：济生肾气丸加减。若脾胃虚寒、便溏者加干姜温运中阳；水肿甚者，加猪苓利水消肿。
（3）肝肾阴虚 治法：滋养肝肾。
方药：一贯煎加减。若头晕头痛明显，血压升高者，加钩藤、夏枯草清泻肝火。
（4）浊邪上逆 治法：祛浊开窍。
方药：涤痰汤合二陈汤、导痰汤加减。湿浊较重者，舌苔白腻加苍术、白术运脾燥湿；小便量少者，加车前子、泽泻利水泄浊。
（5）肝阳上亢 治法：平肝潜阳。
方药：镇肝熄风汤加减。肝肾阴虚甚者，加枸杞子、首乌、滋补肝肾。
七 、 预 防
慢性肾衰进展速度与原发病有关，并常受到诱发因素的影响，出现肾功能的急剧恶化。积极治疗原发病，控制诱因，保护残余肾单位，有助于延缓肾功能的恶化。
（一）预防感冒及感染 家庭居室要清洁、卫生、通风。一旦感冒，患者可先用板蓝根冲剂、桑菊感冒冲剂、小柴胡冲剂、午时茶等中成药制剂；使用抗生素时，应避免肾毒性。
（二）保持情绪稳定，减少焦虑与不安，避免剧烈运动，保持睡眠充足。 （三）饮食起居有规律，养成每天定时排便的习惯，有利于代谢废物、毒素排出。
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