3、没有处理结果不放过。
4、当事人、科室护士未吸取教训不放过。 5、未订立防范措施不放过。
(八)发生差错事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。
(九)护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
第三部分 基础工作流程
一、处理医嘱流程
1、新医嘱 → 值班护士双击患者信息框，打开“医嘱处理”页面 → 值班护士复核医嘱 → 医嘱确认→ 选择打印类型 → 临时医嘱 → 打印治疗护理项目卡，交与责任护士执行 → 在临时医嘱单上签名 → 执行者在治疗项目单和临时医嘱单上签名，注明执行时间。
2、新医嘱 → 值班护士双击患者信息框，打开“医嘱处理”页面 → 值班护士复核医嘱 → 医嘱确认 → 选择打印类型 → 长期医嘱 → 在长期医嘱单上签名 → 口服药有变动的患者，重新打印口服药执行卡，遵医嘱执行。 二、核对医嘱流程
1、核对医嘱 → 每班核对医嘱 → 值班护士与夜班核对夜间医嘱 → 值班护士与责护班、治疗班护士核对白天医嘱 → 核对医嘱是否打印、医嘱单上护士是否签名，医嘱是否规范等 → 核对者签名。
2、核对医嘱 → 护士长组织每周大对医嘱 → 核对内容：①电子医嘱；②打印的医嘱单；③护士签字落实情况 → 核对者签名。 三、有疑义医嘱处理流程
护士发现疑义医嘱 → 立即向下达医嘱医生确认 → 确认有疑义 → 医师取消有疑
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义医嘱，须重新下达规范医嘱，如确认无疑义 → 护士做好三查七对后再执行。 四、使用口头医嘱的确认制度与流程
1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。
2、危重病人抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。
3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
4、抢救结束应及时补记所下达的口头医嘱。
5、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。 附:执行口头临时医嘱流程
在紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱
↓
护士应向医生复述：药名、剂量、给药途径与时间
↓
保留空瓶（空安瓿）
↓ 双人核对 ↓ 事后准确记录
五、患者身份识别制度和流程
1、护士在进行各项诊疗护理活动中，严格执行查对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。
2、使用腕带前向病人或家属做好宣教，使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要
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性。
3、护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。
4、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及小儿在诊疗活动中使用蓝色塑料“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在全院各病房、CCU、急诊室实施。 5、填入腕带的识别信息若损坏需更新时，需经两人重新核对；腕带内容按要求填写齐全、字迹清晰。
6、对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏+就诊卡号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。 六、健康教育工作流程
入院时宣教：介绍医院环境、设施、规部分制度、作息、探视时间、科主任、主管医生、护士长、责任护士等，住院期间宣教（疾病知识、用药、安全指导及注意事项，各种检查的目的及注意事项、饮食、活动、功能锻炼、心理指导等），外科系统：手术前：各种检查、手术前指导、心理疏导等。术后指导：饮食、运动、注意事项、功能锻炼等。出院指导：出院前一天或当天完成，包括出院带药的用法和注意事项，与疾病有关的康复、饮食、活动的知识、复诊时间等。
第四部分 手部卫生管理
手部卫生规范与质量监管制度
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。
（一）洗手的指征 1、直接接触患者前后。2、无菌操作前后。
3、处理清洁或者无菌物品之前。4、穿脱隔离衣前后，摘手套后。
5、接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。6、处理污染
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物品后。
7、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。 （二）手部卫生的监督管理
1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
2、使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。 3、确保消毒剂的有效使用浓度。4、定期进行手的细菌学检测。
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2016.7.10